李瑞霞，崔冠一，魏 菁

2.河南科技大學(xué)醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471023

3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471003

飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是利用飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)精確切割并制作一個(gè)透鏡, 然后機(jī)械分離透鏡的上下層，再通過(guò)大約2～4 mm的小切口取出透鏡，從而減小角膜屈光力，達(dá)到矯正屈光不正的目的。因其微創(chuàng)的特點(diǎn)，避免了角膜瓣的并發(fā)癥，并可取得良好的視覺效果[1-3]，目前在臨床已廣泛應(yīng)用。近年來(lái)相繼有報(bào)道其術(shù)后出現(xiàn)不同程度的屈光回退[4]，但對(duì)于屈光回退如何處理，未有報(bào)道。我院嘗試應(yīng)用經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy，T-PRK)矯治SMILE術(shù)后屈光回退12眼。本文分析其安全性和有效性，為臨床治療做指導(dǎo)及參考。

1 資料和方法

1.1一般資料2016年3月至2017年3月在我院行SMILE手術(shù)的近視患者共450例(878眼)。術(shù)后先后共有7例(12眼)出現(xiàn)視力下降，屈光回退。SMILE術(shù)前球鏡度平均為(9.21±0.95) D，柱鏡度平均為(0.98±0.45) D；回退后球鏡度平均為(1.32±0.36) D，柱鏡度平均為(0.45± 0.25) D，見表1。

表1 SMILE術(shù)后屈光回退7例(12只眼)的術(shù)前基本情況

1.2方法屈光回退的7例(12只眼)，行T-PRK術(shù)前確定距SMILE術(shù)0.5 a以上，且患者回退的屈光度穩(wěn)定。行以下檢查：視力、眼壓、綜合驗(yàn)光、角膜地形圖、眼前節(jié)OCT測(cè)角膜上皮厚度、歐寶。綜合評(píng)估后可行T-PRK術(shù)，根據(jù)患者屈光回退的度數(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)參數(shù)。使用德國(guó)阿瑪仕準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)進(jìn)行T-PRK手術(shù)。術(shù)眼表麻，開瞼器開瞼，拭干角膜表面，在角膜表面按輸入數(shù)據(jù)進(jìn)行激光切削，切削直徑6.0～6.5 mm，用BSS液沖洗基質(zhì)切削面，配戴角膜接觸鏡，術(shù)后第4天角膜上皮修復(fù)后去除角膜接觸鏡。術(shù)后應(yīng)用0.1%氟米龍滴眼液，每日4次。囑患者每2周復(fù)診1次，觀察角膜愈合情況及并發(fā)癥。對(duì)患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月行視力、屈光度、眼壓檢查，并通過(guò)眼前節(jié)OCT測(cè)量角膜上皮厚度的變化。

2 結(jié)果

SMILE術(shù)后復(fù)查先后出現(xiàn)7例(12眼，1.3%)屈光回退，見表1。SMILE術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月行前節(jié)OCT掃描測(cè)角膜中央上皮厚度，可見術(shù)前(53.58±1.83) μm，術(shù)后1周增長(zhǎng)至(55.91±1.88) μm，術(shù)后3個(gè)月增長(zhǎng)至(58.83±2.17) μm，術(shù)后6個(gè)月增長(zhǎng)至(59.91±2.27) μm。T-PRK矯正SMILE術(shù)后屈光回退，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月可見裸眼視力均達(dá)到1.0及以上，僅1眼出現(xiàn)角膜haze0.5級(jí)，未見其他并發(fā)癥，見表2。

表2 T-PRK矯正SMILE術(shù)后屈光回退情況

3 討論

SMILE術(shù)作為目前應(yīng)用于臨床矯正屈光不正的主流手術(shù)方式，其高度的安全性穩(wěn)定性已得到廣泛認(rèn)可。但臨床上仍見少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后屈光回退，尤其是高度近視患者，近年來(lái)已有文獻(xiàn)報(bào)道[4]。本研究中出現(xiàn)屈光回退的12眼也均為高度近視。本研究中有部分患者的屈光度超過(guò)了SMILE手術(shù)要求的-10 D以下，原因?yàn)榛颊吖ぷ餍枨螅辉试S做半飛秒手術(shù)，術(shù)前已經(jīng)和患者充分溝通會(huì)殘留近視，患者表示同意。分析其回退原因有以下幾點(diǎn)：①患者術(shù)前屈光穩(wěn)定性欠佳。②SMILE術(shù)組織切削量與患者術(shù)前屈光度有關(guān)聯(lián)，屈光度越高，切削直徑越小，則組織切削量就越深，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)反應(yīng)越強(qiáng)[5-6]。而超強(qiáng)的創(chuàng)面修復(fù)反應(yīng)可導(dǎo)致角膜中央厚度顯著增厚，引起角膜中央?yún)^(qū)域陡峭，從而引起屈光回退[7-8]。Luft等[9]也曾研究報(bào)道高度近視SMILE術(shù)后角膜中央上皮增生顯著，從而導(dǎo)致角膜中央?yún)^(qū)陡峭及屈光回退。本研究中的屈光回退者在SMILE術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月檢查時(shí)角膜中央?yún)^(qū)的上皮厚度較術(shù)前均有所增加，與Luft等研究一致。③高度近視患者術(shù)前角膜厚度偏薄，術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床過(guò)薄，眼內(nèi)壓的變化可能引起角膜逐漸膨隆，從而引起屈光回退[10-11]。④高度近視患者SMILE術(shù)后大量角膜組織被切削，導(dǎo)致角膜生物力學(xué)的降低[12-13]。

目前，臨床上針對(duì)不同術(shù)式后的屈光回退采用不同的二次增效術(shù)，普遍共識(shí)二次增效術(shù)應(yīng)距第一次手術(shù)間隔0.5 a以上，屈光狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。SMILE手術(shù)患者大多對(duì)術(shù)后安全性要求高，第一次選擇SMILE手術(shù)大多是考慮到SMILE手術(shù)微創(chuàng)小切口，不存在角膜瓣的并發(fā)癥，若二次增效術(shù)時(shí)采用在角膜帽上做一個(gè)角膜瓣，再進(jìn)行切削，患者接受度低，且可能導(dǎo)致層間隙，故不采用。T-PRK作為表層切削術(shù)的代表，它無(wú)須制作角膜瓣，若回退度數(shù)較低(<-4.00 D)僅在厚度120 μm的角膜帽上切削即可矯治，不必改變SMILE術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床厚度，對(duì)角膜生物力學(xué)的影響較小。因此，本研究采用的病例SMILE術(shù)時(shí)角膜帽的厚度都是120 μm，<-4.00 D的近視是打不穿角膜帽的，在角膜帽上即可進(jìn)行矯正。T-PRK增效術(shù)后l周12眼的裸眼視力均達(dá)到1.0以上，且術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查視力未再下降。僅可見1只眼出現(xiàn)角膜haze 0.5級(jí)，其他并發(fā)癥，如皮質(zhì)類固醇性高眼壓或角膜擴(kuò)張等并未發(fā)現(xiàn)。本研究SMILE術(shù)后輕度屈光回退采用T-PRK增效術(shù)治療是安全有效的。

但是，本研究因?yàn)椴±^少且均為屈光回退度數(shù)低的患者，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此，有以下幾點(diǎn)需要注意：①如果屈光回退度數(shù)較高，T-PRK二次增效術(shù)時(shí)可能切削深度超過(guò)角膜帽厚度較多時(shí)，創(chuàng)面修復(fù)反應(yīng)較重，細(xì)胞增生過(guò)度活躍，可能導(dǎo)致角膜上皮下混濁的產(chǎn)生，且角膜生物力學(xué)的進(jìn)一步降低甚至出現(xiàn)再次屈光回退。此時(shí)，一定要慎重決定是否行增效手術(shù)。②在進(jìn)行T-PRK二次增效術(shù)前一定要進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查和準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，確保增效術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床厚度>300 μm。避免角膜膨隆擴(kuò)張，再次屈光回退。③術(shù)后按照T-PRK術(shù)后常規(guī)要求，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和降眼壓藥物3個(gè)月以上，預(yù)防術(shù)后細(xì)胞增生活躍產(chǎn)生角膜上皮下混濁。

綜上所述，T-PRK對(duì)于SMILE術(shù)后的輕度屈光回退的治療是安全有效的，但對(duì)于屈光回退度數(shù)高的患者應(yīng)慎重決定是否進(jìn)行治療。