李麗君，李 希

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種不典型的支氣管哮喘，多以陣發(fā)性刺激性干咳、少痰或無痰、咽癢、遇風(fēng)誘發(fā)或加重等為主要癥狀［1］。臨床上因其癥狀與支氣管炎、慢性咳嗽等疾病相似，缺乏典型性及特異性，故常易被誤診誤治，病情遷延不愈，影響患者生活質(zhì)量，甚至可進(jìn)展為支氣管哮喘［2］。嚴(yán)桂珍是我院主任醫(yī)師、福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、福建省第二屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作四十余載，對中醫(yī)藥治療哮喘、CVA等呼吸系統(tǒng)疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗和獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨嚴(yán)教授門診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)就嚴(yán)教授從肺腎論治CVA的臨床經(jīng)驗作如下介紹。

1 病因病機(jī)

雖然CVA臨床表現(xiàn)上易與其他疾病如支氣管炎、其他慢性咳嗽等相混淆，但嚴(yán)教授據(jù)多年臨床觀察，認(rèn)為惡風(fēng)、惡冷、惡氣味、夜間咳嗽等癥狀是該病具有的特征性表現(xiàn)。因該病易失治、誤治，可進(jìn)展為支氣管哮喘，故嚴(yán)教授認(rèn)為其當(dāng)屬中醫(yī)“哮咳”范疇，但又較典型的哮病癥狀輕。

嚴(yán)桂珍教授根據(jù)臨床經(jīng)驗將CVA主要病因病機(jī)歸納為以下幾點(diǎn)。首先，本病多感受外邪，當(dāng)以風(fēng)邪為主，以寒為次。隋·巢元方在《諸病源候論》云：“十種咳嗽，風(fēng)咳為首”，《素問·太陰陽明論》中云：“傷于風(fēng)者，上先受之”。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪善行而數(shù)變，易與其他邪氣夾雜致病，入咽，犯肺，邪氣失于表散，內(nèi)郁于肺，深潛不去，故表現(xiàn)為咳嗽陣作，時發(fā)時止，咳嗽反復(fù)發(fā)作；風(fēng)為陽邪，風(fēng)勝則癢，故多咽癢作咳；又風(fēng)為陽邪，容易化熱，甚至化火，煎熬津液，傷耗陰精，所以其咳嗽多無痰或少量白黃黏痰；但少數(shù)患者若風(fēng)夾寒邪，則可見白色泡沫痰。嚴(yán)教授認(rèn)為風(fēng)邪不只是單獨(dú)出沒，常易與寒邪呼之而出。寒性收引，寒與風(fēng)交作，易刺激氣道，故臨床表現(xiàn)多為惡風(fēng)、惡冷、惡氣味。羅社文［3］認(rèn)為風(fēng)邪致病應(yīng)是CVA整個發(fā)病過程的關(guān)鍵所在，主張治療上應(yīng)將疏風(fēng)祛邪貫穿始終，這也是嚴(yán)教授治療此病的一個關(guān)鍵切入點(diǎn)。其次，該病于素體偏陽虛者多見。CVA患者雖無典型的腰酸膝軟等腎虛或腎陽虛表現(xiàn)，但其多先天稟賦不足，或有支氣管哮喘家族史，或有過敏性鼻炎、蕁麻疹等病史，患者素有腎氣偏虛，元陽不足?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，衛(wèi)氣根于腎中陽氣，又“衛(wèi)氣至陽而起，至陰而止?！毙l(wèi)氣具有固護(hù)肌表、司腠理開合作用，因衛(wèi)氣夜入于陰，使衛(wèi)氣不能溫分肉、充皮膚，肌表失護(hù)?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“形寒飲冷則傷肺”，《諸病源候論·久咳嗽候》亦云：“肺感于寒微者，即成咳嗽”。而CVA患者以夜間咳嗽為主癥，夜間衛(wèi)陽虛于表，而陰寒之邪趁襲，使肌表郁遏，直傷肺衛(wèi)之氣；又衛(wèi)氣根于腎陽，故腎陽虛者加重肌表郁遏，肺衛(wèi)之氣耗傷更甚，致肺失肅降，氣道攣急，發(fā)為咳嗽，因而本病多表現(xiàn)為夜間多咳嗽。同時腎氣虧虛，正氣不足，無力達(dá)邪于外，易感外邪引觸，從而反復(fù)發(fā)病，甚則進(jìn)展為哮喘。 晁恩祥教授［3－4］亦認(rèn)為：金水同源，呼吸相應(yīng)，肺金之虛，多由腎水之虛所致，臨床上夜間咳嗽的時間特點(diǎn)也反證了肺腎虛是本病潛在的病機(jī)根本。

縱觀本病病因病機(jī)，嚴(yán)教授認(rèn)為本病當(dāng)屬肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪侵襲，兼有潛在的腎陽虛。因此，在治療上善用溫藥，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，不僅要宣肺止咳、祛風(fēng)散寒，同時宜兼以調(diào)補(bǔ)肺腎。

2 肺腎雙補(bǔ)，標(biāo)本同治

嚴(yán)教授自擬巴芪辛祛風(fēng)除癢止咳方加減治療CVA，對改善該病臨床癥狀具有良好療效，一定程度上也預(yù)防了該病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。本方由黃芪、巴戟天、細(xì)辛、白蒺藜、杏仁、蜜紫苑、蜜麻黃、地龍、厚樸、黃芩、甘草組成。其功效：其一，疏風(fēng)宣肺止咳，方中蜜紫菀入肺經(jīng)，潤肺下氣，止咳化痰；蜜麻黃、苦杏仁是中醫(yī)治療哮喘及CVA的主要藥物［5］，二藥配伍一宣一降，既達(dá)邪利肺氣而平喘，又復(fù)肺氣宣降之權(quán)，使邪氣去而肺氣和；蟲類藥最能搜風(fēng)，加入地龍，取其走肝經(jīng)，平肝木，入絡(luò)搜風(fēng)之功，同時對于咳嗽較劇、咳甚欲喘者，又能解痙緩急；厚樸行氣燥濕化痰；白蒺藜輕揚(yáng)疏散，不僅能疏風(fēng)止癢，對于久咳患者亦有疏肝解郁之效。其二，益氣固表散寒，兼補(bǔ)肺溫腎。嚴(yán)教授善用溫藥，方中黃芪甘微溫，入肺脾經(jīng)，不僅能固表氣，實肌腠，亦可補(bǔ)中氣益肺氣；輔以細(xì)辛、巴戟天，入肺、腎經(jīng)，細(xì)辛辛散溫通，能外散風(fēng)寒，同時與巴戟天合用，取其“少火生氣”之意，溫腎化陽，陽氣健旺，衛(wèi)表得固，從而抵抗風(fēng)寒之邪從皮毛而入，減少發(fā)病?！兜は姆āた人允肥觯骸案煽人?，難治，此系火郁之證。乃痰郁其中，邪在其中”，故方中黃芩為佐藥，清瀉肺熱，同時又能防止方中麻黃、細(xì)辛之類過于溫燥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，表里同治，升降兼施，溫潤并用，肺腎雙補(bǔ)，以復(fù)肺之氣機(jī)升降，使咳嗽自平。本方加減：若鼻塞流涕或素有過敏性鼻炎等癥狀者，加白芷、辛夷花、川芎之類祛邪通竅；若惡風(fēng)、惡冷，易反復(fù)者，加白術(shù)、防風(fēng)之類益氣固表；若年老體弱者，加人參、白術(shù)、黃芪或六君子湯以培土生金；若痰多咳嗽者，加白前、桔梗、薏苡仁、浙貝母等增強(qiáng)宣肺化痰之力。

3 趨利避害，減少復(fù)發(fā)

嚴(yán)教授認(rèn)為肺系疾病治療過程中，提倡應(yīng)及早進(jìn)行肺康復(fù)。除運(yùn)用中醫(yī)中藥祛邪利肺，使正氣存內(nèi)，邪不可干之外，認(rèn)為飲食起居等各方面的協(xié)調(diào)，也有利于肺康復(fù)，不僅能促進(jìn)疾病向愈，更旨在驅(qū)除誘發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)的可能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸白怨磐ㄌ煺撸?，本于陰陽”，人與天地陰陽息息相通，相互通應(yīng)，應(yīng)順應(yīng)四季。而環(huán)境和生活方式的變化是哮喘患病率迅速升高的主要原因［6］。嚴(yán)教授常言：CVA及支氣管哮喘患者，因存在腎陽不足的可能，故值夏日或夜間，忌貪涼飲冷或把空調(diào)溫度調(diào)得過低，致陽氣耗傷，陰陽失調(diào)，虛邪賊風(fēng)客于其形，易致疾病反復(fù)；同時宜常曬席被，遠(yuǎn)離花粉、動物毛等易致哮喘誘發(fā)的過敏原等?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分幸嘣疲骸吧瞎胖恕ㄓ陉庩?，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有?！M終其天年”，強(qiáng)調(diào)要順應(yīng)自然陰陽變化規(guī)律，不僅要鍛煉身體，也需要良好的飲食起居，方能形神得俱，而盡天年，而這亦是肺康復(fù)治療思想的一部分。

4 體 會

目前學(xué)術(shù)上對CVA的認(rèn)識與診治可謂“百家爭鳴”，雖有“五臟皆令人咳，非獨(dú)肺”之言，但臨床治療上偏于疏風(fēng)止咳之法者甚多。嚴(yán)教授從病因病機(jī)角度出發(fā)，治病求本，善用溫藥，注重肺腎兼顧，不僅改善患者的臨床癥狀，而且減少了疾病的復(fù)發(fā)，也在一定程度上控制了疾病的進(jìn)展。但“三分藥，七分養(yǎng)”，在CVA疾病向愈的過程中，不僅要靠藥物治療，更需要患者自覺順應(yīng)四時調(diào)護(hù)。