賈宇晴，金國(guó)棟，田美慧，肖瑩，薛嘉嘉，王天琦，曹志鵬，朱寶利

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110122；2.綏化市公安局刑事科學(xué)技術(shù)支隊(duì)，黑龍江 綏化 152000）

目前，我國(guó)保存尸體的主要方式為冷凍保存。國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家要求短期內(nèi)尸體保存的溫度必須為2～6℃[1]。雖然冷藏保存能夠減緩尸體腐敗進(jìn)程，但有研究[2]通過(guò)CT掃描冷藏保存的尸體，發(fā)現(xiàn)尸體內(nèi)部器官如肝、心臟中仍然能產(chǎn)生腐敗氣體。日常鑒定中亦發(fā)現(xiàn)冷藏保存的尸體有不同程度的低溫下的腐敗活動(dòng)。凍存尸體較冷藏更能有效減緩尸體腐敗進(jìn)程，因此在國(guó)內(nèi)，凍存作為尸體保存的主要手段。由冷凍所造成的非特異性死后變化，如顱骨骨折、全身廣泛溶血等也越來(lái)越受到法醫(yī)工作者的重視[3-4]。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)際法醫(yī)鑒定工作中常遇到的相關(guān)問(wèn)題，分別從解剖所見(jiàn)、組織形態(tài)學(xué)、死后生物化學(xué)等多個(gè)角度綜述凍存尸體對(duì)法醫(yī)病理學(xué)鑒定的影響，以期能對(duì)我國(guó)法醫(yī)工作者在實(shí)際鑒定中遇到的相關(guān)問(wèn)題有所幫助。

1 解剖所見(jiàn)

1.1 冷凍引起的顱骨骨折

1.1.1 骨折的好發(fā)部位

查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3，5-11]發(fā)現(xiàn)，冷凍所造成的顱骨骨性結(jié)構(gòu)的破壞，主要為顱底骨質(zhì)薄弱部位的骨折及骨縫哆開(kāi)。顱前窩處的顱底骨折主要集中于篩骨的雞冠、篩板及額骨的眶面[6-7，9-11]，顱中窩處的骨折主要集中于蝶骨大翼、小翼、蝶鞍部[3，8]。顱骨骨縫亦屬顱骨相對(duì)薄弱的部位，在顱內(nèi)容物膨大的過(guò)程中，顱縫處可發(fā)生哆開(kāi)[5]。

1.1.2 骨折的形態(tài)

就骨折的形態(tài)來(lái)說(shuō)，凍存造成的骨折形態(tài)多樣，常見(jiàn)線(xiàn)性骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折及環(huán)狀骨折等[3，5-11]。骨折可為單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)的骨折多位于右側(cè)，多發(fā)性骨折以?xún)商幑钦蹫槎?，可呈?duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性分布[3，5-11]。且骨折對(duì)應(yīng)處有時(shí)可見(jiàn)硬腦膜破裂、腦組織逸出，腦組織甚至可通過(guò)鼻腔溢出至體外[6]。

1.1.3 骨折機(jī)制

大量文獻(xiàn)[3，5-11]報(bào)道及實(shí)際檢案發(fā)現(xiàn)，成人尸體冷凍保存常造成尸體顱骨骨折。TORIMITSU等[12]研究發(fā)現(xiàn)，凍融過(guò)程本身并不能造成顱骨機(jī)械性能的改變，而冷凍造成顱骨骨折的原因是由于成人顱腔容積相對(duì)固定，顱腔內(nèi)腦組織、腐敗液等含水組織的體積隨著溫度的降低，在體積增大的過(guò)程中造成顱腔骨性結(jié)構(gòu)的破壞[3]。也有學(xué)者[6]認(rèn)為，顱骨發(fā)生骨折的根本原因并不在于溫度是否達(dá)到零下，而是在于顱內(nèi)容物體積與顱腔容積的相對(duì)大小及其產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力能否破壞骨質(zhì)，因此即便保存溫度未達(dá)到0℃以下亦可發(fā)生骨折。

1.1.4 與生前骨折的鑒別

由于生前顱骨骨折，特別是顱底骨折常造成嚴(yán)重后果，因此在實(shí)際鑒定工作中鑒別顱骨骨折是否為凍存形成尤為重要。冷凍所造成的骨折，其骨質(zhì)及對(duì)應(yīng)的腦組織不應(yīng)具有相應(yīng)的生活反應(yīng)，對(duì)應(yīng)處頭皮及帽狀腱膜等頭皮下軟組織一般也不應(yīng)有出血、血腫等。形成骨碎片的骨折，骨碎片一般應(yīng)突向顱外，額骨眶面的骨折伴硬腦膜破裂、腦組織溢出時(shí)可使對(duì)應(yīng)的眼球膨出或上眼瞼膨隆[9，11]。且冷凍造成的顱底骨折在死者生前不應(yīng)出現(xiàn)眶周廣泛瘀血斑（熊貓眼）、腦脊液漏等顱底骨折的臨床癥狀[3]。值得注意的是，凍存后是否會(huì)使生前形成的顱骨骨折擴(kuò)大或形態(tài)發(fā)生改變，還有待證實(shí)。

1.2 凍存造成的腦疝樣改變

顱腦損傷后?？梢鹬滤佬孕∧X天幕疝、枕骨大孔疝[13]。鑒定實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在凍融尸體的過(guò)程中可使腦組織容積增大，尸體檢驗(yàn)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)海馬旁回、小腦扁桃體陷入小腦天幕切跡、枕骨大孔，形成壓跡，易誤認(rèn)為系生前形成。因此，凍存尸體發(fā)現(xiàn)腦疝樣改變時(shí)，應(yīng)注意鑒別其形成的原因。生前形成的腦疝應(yīng)有顱內(nèi)血腫、腦水腫等能引起顱內(nèi)高壓的病理生理基礎(chǔ)，可觀(guān)察到疝出的腦組織有不同程度的淤血和水腫或出血性梗死或軟化[13]、大腦中線(xiàn)移位、Kernohan’s切痕、腦干繼發(fā)性出血[14-16]等與生前腦疝關(guān)聯(lián)的大體、組織學(xué)改變。而凍存造成的腦疝樣改變，不應(yīng)具有上述生活反應(yīng)，同時(shí)在實(shí)際鑒定中發(fā)現(xiàn)，凍存所形成的腦疝樣改變多呈雙側(cè)、對(duì)稱(chēng)分布。

1.3 血紅蛋白浸染對(duì)尸體血液顏色的影響

尸體凍融后，全身紅細(xì)胞廣泛破裂（溶血），造成全身組織的彌漫性血紅蛋白浸染，因此凍融后的尸體無(wú)法確認(rèn)是否存在生前溶血，對(duì)易造成溶血的疾病如高體溫癥、燒死、甲基苯丙胺中毒等的鑒定帶來(lái)一定程度的影響[17-19]。對(duì)于死后不久即冷存的尸體，解凍后可出現(xiàn)非腐敗性四肢靜脈網(wǎng)，同時(shí)，由于氧合血紅蛋白在低溫下較難解離，使尸斑、尸體血液的顏色較為鮮紅，應(yīng)注意與凍死、CO中毒、氰化物中毒等引起鮮紅色尸斑的死因相鑒別[20]。

2 組織形態(tài)學(xué)改變

尸體導(dǎo)熱系數(shù)小，在冷凍過(guò)程中冷凍速率較慢，細(xì)胞外液較胞內(nèi)先形成冰晶，使細(xì)胞外液滲透壓逐漸升高，細(xì)胞脫水皺縮，同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外酸堿環(huán)境、溶質(zhì)濃度等發(fā)生劇烈變化，導(dǎo)致某些蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的變性，最終造成細(xì)胞發(fā)生不可逆的溶質(zhì)及滲透性損傷等[21-23]。凍存使組織細(xì)胞的總體積縮小，細(xì)胞間質(zhì)中形成的冰晶使組織體積增大，產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力將導(dǎo)致細(xì)胞間連接破壞、細(xì)胞變形[23]。因此，凍存尸體組織形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，可見(jiàn)組織間質(zhì)疏松、冰晶裂隙形成、冰晶周邊細(xì)胞固縮深染等改變，鑒定中應(yīng)注意不能將因細(xì)胞脫水造成的皺縮看作“核固縮”，將擴(kuò)大的細(xì)胞外間隙看作“水腫”[21，24]。

3 對(duì)死后生物化學(xué)檢測(cè)的影響

死后生物化學(xué)（postmortem biochemistry）是指通過(guò)檢測(cè)尸體各體液的相關(guān)生化指標(biāo)，用以推測(cè)死者生前的相關(guān)功能狀態(tài)及病理生理過(guò)程的學(xué)科[25]。作為法醫(yī)病理學(xué)的輔助鑒定手段，死后生物化學(xué)逐漸受到法醫(yī)病理學(xué)家的重視。目前，國(guó)外已測(cè)定的血液相關(guān)死后生化指標(biāo)主要基于心包液及未發(fā)生溶血或輕微溶血的血清樣本[26]。如前所述，凍存尸體導(dǎo)致全身血細(xì)胞廣泛破裂溶血，心包液也常由于血紅蛋白浸染而污染，成為現(xiàn)階段限制國(guó)內(nèi)死后生物化學(xué)檢測(cè)進(jìn)一步發(fā)展的主要因素。就其具體原因，有學(xué)者[27-29]指出：（1）溶血后血細(xì)胞中高濃度的待測(cè)物質(zhì)逸出，使血漿分析物濃度升高或是血細(xì)胞中的待測(cè)物質(zhì)濃度較血漿低，破裂后造成稀釋效應(yīng)使分析物濃度降低；（2）血紅蛋白對(duì)分光光度測(cè)定中光密度的干擾；（3）某些血細(xì)胞組分對(duì)化學(xué)反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)的干擾。目前，常用的死后生物化學(xué)指標(biāo)，如肌酐（creatinine，CR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、N末端-B型腦鈉肽（N-brain natriuretic peptide，N-BNP）、肌酸激酶-MB（creatine kinase-MB，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等[26，30-32]均受到溶血的巨大干擾。如CR的苦味酸法測(cè)定中，血紅蛋白在強(qiáng)堿性的苦味酸應(yīng)用液中形成堿性血紅素，掩蓋了反應(yīng)生成物光密度的上升[33]，使得血紅蛋白對(duì)肌酐的檢測(cè)出現(xiàn)負(fù)干擾現(xiàn)象；應(yīng)用熒光免疫法檢測(cè)心功能指標(biāo)CK-MB時(shí)，血細(xì)胞內(nèi)雖然沒(méi)有此酶，但可能由于血紅蛋白中抗原物質(zhì)與特異的CK-MB抗體發(fā)生抗原抗體交叉反應(yīng)，造成CK-MB的檢測(cè)值升高[28]，嚴(yán)重影響了檢測(cè)的準(zhǔn)確性。因此，如何規(guī)避因凍存尸體所造成的檢材污染，將是死后生物化學(xué)今后將所面臨的重要課題之一。

4 對(duì)死后計(jì)算機(jī)斷層掃描客觀(guān)評(píng)價(jià)的影響

死后計(jì)算機(jī)斷層掃描（postmortem computed tomography，PMCT）由于能夠準(zhǔn)確定位骨折、鈣化、血腫、金屬異物等，同時(shí)因其操作無(wú)損、快速，被越來(lái)越多地應(yīng)用于法醫(yī)病理學(xué)領(lǐng)域[4，34]。據(jù)測(cè)定，水經(jīng)冷凍后CT值下降到-80HU（水為0HU）[35-36]，因此，一般來(lái)說(shuō)，尸體各含水較多的組織在冷凍狀態(tài)下其CT值下降，呈現(xiàn)低密度改變，可被誤認(rèn)為是脂肪沉積或空氣夾雜[36]。但也有研究結(jié)果[37]表明，脂肪組織與水相反，冷凍狀態(tài)下其CT值反而可相對(duì)升高。

O’DONNELL等[37]認(rèn)為，冷凍狀態(tài)下的尸體存在血腫、凝血塊的部位，其CT值仍較高，依然可以用來(lái)判斷腹部挫傷的位置。同時(shí)，對(duì)于高度腐敗的腦組織，HYODOH等[38]研究表明，因高度腐敗的腦組織嚴(yán)重軟化、液化嚴(yán)重限制了對(duì)腦組織的檢查，但冷凍狀態(tài)下的腐敗腦組織與普通尸體檢驗(yàn)相比，無(wú)論是PMCT檢查還是大體解剖檢驗(yàn)其灰白質(zhì)差異都更加明顯，腦損傷（如出血等）的檢出率亦增高，因此將高度腐敗尸體的頭部利用干冰凍結(jié)再行解剖或影像學(xué)檢查可能是今后法醫(yī)學(xué)鑒定的一項(xiàng)必要步驟。

5 其 他

冷凍后的尸體在解凍后尸僵可部分或全部緩解，但關(guān)于解凍后尸僵的法醫(yī)學(xué)意義有待進(jìn)一步研究。在日常檢案中，常發(fā)現(xiàn)對(duì)于尸體皮膚上某些特征不明顯的損傷，如輕微的表皮剝脫、充血等在冷凍保存后，變得更加清晰，有學(xué)者[39-40]認(rèn)為，這與尸體冷凍后造成的組織縮水及有形物質(zhì)沉積有關(guān)。

6 小結(jié)與展望

冷凍保存能夠有效延長(zhǎng)尸體保存時(shí)間，為不能及時(shí)尸體檢驗(yàn)或需延長(zhǎng)保存的尸體提供便利的條件。但是顱骨骨折、全身組織血紅蛋白浸染、鏡下組織形態(tài)的改變等尸體冷凍所造成的非特異性死后變化常會(huì)干擾法醫(yī)病理學(xué)鑒定。凍存所造成的廣泛溶血，也對(duì)我國(guó)死后生物化學(xué)的發(fā)展帶來(lái)不良影響。因此，我國(guó)法醫(yī)病理學(xué)工作者應(yīng)綜合考慮尸體狀況、尸體檢驗(yàn)間隔時(shí)間合理地選擇尸體保存條件，探索更為適合我國(guó)的尸體保存模式及相關(guān)規(guī)定，以降低尸體低溫保存所帶來(lái)的不利影響。