宋衛(wèi)玲 許石鐘

隨著二胎開(kāi)放，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者越來(lái)越多[1]。產(chǎn)后出血、惡露不凈是產(chǎn)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)治產(chǎn)后出血、惡露不凈已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師的工作重點(diǎn)。術(shù)后冰袋加壓是一種物理療法，創(chuàng)傷小且費(fèi)用較低，吳麗芳[2]的研究顯示，此法能明顯降低術(shù)后出血量。產(chǎn)后出血及惡露不凈在中醫(yī)理論中均屬于“產(chǎn)后病”范疇。用中藥治療產(chǎn)后病已歷史悠久，并有很多研究結(jié)果證實(shí)中藥治療的有效性。本研究為了給臨床提供更有效的治療方法，并迎合目前“治未病”理論，將冰袋加壓與中藥治療聯(lián)合用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者以探討其對(duì)產(chǎn)后出血及惡露的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月—2017年12月在本院行剖宮產(chǎn)的患者260例，均為瘢痕子宮患者，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各130例。觀察組年齡26～37歲，平均(28.22±2.50)歲；孕周平均(38.33±2.32)周；其中骨盆畸形5例，頭盆不稱8例，羊水過(guò)少9例，臀位8例，宮頸條件不成熟3例，胎兒窘迫7例；新生兒體質(zhì)量平均為(3.22±0.26)kg。對(duì)照組年齡25～38歲，平均(28.57±2.35)歲；孕周平均(38.51±2.22)周；其中骨盆畸形3例，頭盆不稱9例，羊水過(guò)少11例，臀位10例，宮頸條件不成熟2例，胎兒窘迫8例；新生兒體質(zhì)量平均為(3.27±0.24)kg。2組患者手術(shù)均為硬膜外麻醉，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；2組在年齡、孕周、麻醉、術(shù)式、新生兒體質(zhì)量等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤術(shù)史；有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。均通過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)同意，術(shù)者簽署知情同意書。排除肝腎心功能嚴(yán)重不全、精神疾病及惡性腫瘤、凝血功能有異常等患者。

1.3方法對(duì)照組術(shù)后給予普通腹帶加壓。觀察組術(shù)后腹部用冰袋聯(lián)合多頭腹帶加壓[2]并聯(lián)合中藥治療。術(shù)后腹部先放一次性防滲敷料，然后放置冰袋3個(gè)(宮底處1個(gè)，兩側(cè)腹股溝各放1個(gè))，用防滲敷料覆蓋后，用多頭腹帶進(jìn)行加壓固定。當(dāng)冰袋中小冰塊融化迅速更換冰袋，一般用至術(shù)后2 h。冰袋制作方法：取10 ml生理鹽水置于冰塊格子盒(體積3 cm×3 cm×1 cm)中，在0～4 ℃冰柜中冰凍。用時(shí)取小冰塊(8塊)置于無(wú)菌橡膠手套中。術(shù)后6 h開(kāi)始給予自制生化湯口服，連服5 d，1劑/d。自制生化湯組成：當(dāng)歸、益母草各15 g，川芎、芥穗炭、甘草各6 g，炮姜3 g，生蒲黃、桃仁、炒靈脂各9 g。水煎服。術(shù)后隨訪2個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)1)觀察2組術(shù)后陰道出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。術(shù)后陰道出血量：術(shù)后在患者臀下放一個(gè)接血器(彎盤式)，用注射器抽取血液直接測(cè)量，記錄產(chǎn)后2 h的出血量、 產(chǎn)后24 h的出血量；產(chǎn)后出血界定：胎兒娩出24 h內(nèi)出血量在500 ml以上，剖宮產(chǎn)術(shù)出血量在1 000 ml以上。2)觀察手術(shù)切口出血量及出血程度。切口出血量：用稱重法計(jì)算：無(wú)菌紗布增重1 g出血量為1.0/1.05×0.95 ml。出血程度分為輕、中、重度。切口出血10～20 ml表示為輕度；切口出血21～30 ml表示為中度；切口出血>30 ml表示為重度。3)觀察血性惡露量(g)、血性惡露持續(xù)時(shí)間(d)、惡露干凈時(shí)間(d)。4)臨床效果：根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中子宮底高度變化及惡露持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)定。顯效：子宮底每日下降1.5 cm以上(包括1.5 cm)，血性惡露在4 d內(nèi)干凈，惡露在3周內(nèi)干凈；有效：子宮底每日下降1 cm以上(包括1 cm)，且血性惡露在7 d內(nèi)干凈，惡露在3～5周干凈；無(wú)效：子宮底每日下降1 cm以下，且血性惡露在7 d以上未凈，惡露在5周以上未凈。

2 結(jié)果

2.12組患者產(chǎn)后出血率及術(shù)后陰道出血量分析觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率、術(shù)后2 h及24 h陰道出血量均明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組患者產(chǎn)后出血率及術(shù)后出血量分析(例，

2.22組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口出血情況分析觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后切口出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組切口中度、重度出血患者明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組剖宮產(chǎn)術(shù)后切口出血情況分析 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.32組患者惡露情況分析觀察組惡露干凈時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間及血性惡露量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表3 2組患者惡露情況分析 (例，

2.42組患者臨床效果分析觀察組總有效率(94.62%)明顯高于對(duì)照組(80.77%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床效果分析 (例，%)

3 討論

在我國(guó)產(chǎn)后出血的發(fā)生率占2%～3%，也是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。有研究顯示[3]，產(chǎn)婦產(chǎn)后總出血量的70%以上在產(chǎn)后的2～24 h內(nèi)發(fā)生。怎樣預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生已受到很多婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。子宮復(fù)舊不良最主要的臨床表現(xiàn)就是產(chǎn)后惡露增多，或出現(xiàn)惡露持續(xù)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)；也有資料中顯示，婦女產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間在10 d以上者，可稱之為產(chǎn)后惡露不絕。主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、并伴有壞死性蛻膜組織或血塊等血液性物質(zhì)。惡露不絕常常導(dǎo)致盆腔感染、貧血及繼發(fā)性不孕等，對(duì)女性健康帶來(lái)很大影響。

中醫(yī)將子宮復(fù)舊不良?xì)w屬為“產(chǎn)后病”，而產(chǎn)后惡露不絕為產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良的主要癥狀之一?！爱a(chǎn)后惡露”最早來(lái)自《金匱要略》中的“產(chǎn)后七八日，少腹堅(jiān)痛、無(wú)太陽(yáng)證，惡露不盡也”，提出產(chǎn)后惡露不盡主要與產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻，陽(yáng)明腑實(shí)有關(guān)。從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，產(chǎn)后惡露不絕與產(chǎn)后沖任受損所致，任脈主胞胎，沖脈主血海，產(chǎn)后惡露主血所化，產(chǎn)婦若氣血兩虛，不能攝血與止血，便形成惡露不盡；或由于血瘀氣滯，并滯于胞宮，使新血不歸經(jīng)，長(zhǎng)期失血，使內(nèi)生虛火，火動(dòng)灼經(jīng)，愈致血流不止。從中醫(yī)體質(zhì)辨證分型來(lái)說(shuō)，其可分為血瘀型、濕熱型、氣虛型、陰虛型及血熱型等，其中主要關(guān)注的要點(diǎn)為“瘀、虛、熱”。總結(jié)其發(fā)病機(jī)制主要分為3個(gè)方面：1)失血過(guò)多，血失傷津，血脫氣虛，血虛火動(dòng)；2)產(chǎn)后氣虛血瘀，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)逆亂；3)因飲食房勞或外感六淫所致。根據(jù)其病機(jī)血瘀、氣虛、血熱之說(shuō)，對(duì)其辨證治療應(yīng)以活血、補(bǔ)氣、清熱為主，臨床上常常用止血與補(bǔ)氣血相結(jié)合，并取得了良好效果。醫(yī)療最高的境界是防治疾病，將潛在致病因素扼殺在萌芽中，也就是中醫(yī)所講的“治未病”理論。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的生理狀況及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行辨證論治，以達(dá)到防治疾病的目的。本研究用產(chǎn)后腹部冰袋加壓聯(lián)合中藥治療以防止產(chǎn)后出血及惡露不盡的發(fā)生，取得良好效果。

本研究中，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率、術(shù)后2 h、24 h內(nèi)陰道出血量及切口出血量等均低于對(duì)照組；觀察組惡露干凈時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間及血性惡露量均明顯低于對(duì)照組；觀察組治療效果(94.62%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(80.77%)。本研究從出血量、切口出血程度、惡露量、惡露持續(xù)時(shí)間及臨床療效等方面研究體現(xiàn)了冰袋加壓聯(lián)合生化湯的有效性。分析其原因：產(chǎn)后出血止血原理是胎盤在娩出后，子宮底部開(kāi)放血竇迅速閉合，促使血液快速凝固。腹部置冰袋并加壓止血原理：1)平滑肌細(xì)胞在冷刺激下發(fā)生收縮，給予加壓讓冰袋更與子宮貼近，子宮平滑肌在冷刺激下發(fā)生自律性收縮，使胎盤剝離面血竇閉合加快。2)宮底部位置加壓冰袋讓宮底下降，有效預(yù)防宮腔積血。3)腹股溝及腹部的加壓冰袋也可以使血管收縮，從而使子宮出血減少。4)冰袋及時(shí)更換使冷刺激保持恒定，達(dá)到止血的目的。本研究使用的生化湯中，以當(dāng)歸、川芎、益母草為主藥，活血補(bǔ)血，行氣止痛，化瘀生新；炮姜溫經(jīng)散寒，桃仁活血祛瘀，灸甘草對(duì)諸藥調(diào)和，使新血生，瘀血化(生化湯因此而得名)，現(xiàn)已成為產(chǎn)婦產(chǎn)后必服良藥。現(xiàn)代藥理證明[5]，益母草能興奮子宮平滑肌，加速子宮收縮；當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖則能夠補(bǔ)血、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；川芎含有三萜類、阿魏酸等成分，對(duì)調(diào)節(jié)卵巢功能有一定的作用。組方多藥合用，能夠促進(jìn)產(chǎn)后子宮腔內(nèi)殘留的蛻膜脫落，加速子宮局部的膠原降解，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，加速子宮復(fù)舊；另外，方中多種藥物具有促進(jìn)微循環(huán)及抗炎作用，促進(jìn)分娩后產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)的修復(fù)。術(shù)后早期的腹部冰袋加壓聯(lián)合后期的中藥口服有效防止了產(chǎn)后出血及惡露不絕的發(fā)生。

綜上所述，瘢痕子宮患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行腹部置冰袋并加壓聯(lián)合生化湯口服治療，能降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，并利于惡露的排出，促進(jìn)子宮恢復(fù)。