胡云軒(中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)沙，410008)

王 敏，劉玉龍(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州，215004)

通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善急性放射損傷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及治療效果，是急性放射損傷臨床救治的關(guān)鍵手段之一。急性放射損傷后機(jī)體在1～2天內(nèi)初期癥狀尤其是胃腸道癥狀對(duì)判斷病情有重要參考價(jià)值。腸胃系統(tǒng)的應(yīng)激與損傷反應(yīng)不同程度的伴隨著骨髓型、腸型、腦型急性放射損傷的多個(gè)階段。營(yíng)養(yǎng)缺乏或不足均可增加機(jī)體對(duì)輻射的敏感性，適時(shí)恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可保證患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高抗病能力和生存質(zhì)量。

本文主要介紹營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在急性放射損傷病人救治中的治療原則，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的種類及應(yīng)用。

1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則

1.1 輕度急性放射損傷

照射劑量為1.0～2.0 Gy時(shí)，患者臨床癥狀較輕，基本不需要藥物治療，但營(yíng)養(yǎng)治療依然很重要：(1)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良和/或營(yíng)養(yǎng)素缺乏病人，盡早補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)消化系統(tǒng)等癥狀有著積極的作用。(2)定期監(jiān)測(cè)病人體重，和同齡、同性別健康群體有無(wú)顯著差異，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)供給量，尤其是蛋白質(zhì)與微量元素類，促進(jìn)病人食欲，使病人營(yíng)養(yǎng)攝入增加，以適應(yīng)放射損傷恢復(fù)期高消耗的狀態(tài)。

1.2 中度急性放射損傷

照射劑量為2.0～3.5 Gy時(shí)，多數(shù)病人胃腸道癥狀常常比較嚴(yán)重，有厭食、嘔吐、腹部膨脹、嘔血與柏油樣黑便、粘液與血性分泌物增多等癥狀。臨床分期明顯，根據(jù)不同分期，應(yīng)采取不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。

(1)初期：初期病人消化系統(tǒng)癥狀還未完全展現(xiàn)，但惡心嘔吐的癥狀常導(dǎo)致代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡。為了減輕損傷，病人常采用流質(zhì)或半流質(zhì)膳食，少食多餐，個(gè)體化用餐，滿足以下要求：

①熱能：病人熱能代謝增加，基礎(chǔ)代謝增高，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，供給適當(dāng)熱能。

②蛋白質(zhì)：正常人蛋白質(zhì)每日需求為1.0 g/kg，中度急性放射損傷病人可增量至1.2 g/kg，動(dòng)物性蛋白占比約1/3～1/2。

③糖類：病人不宜攝食含纖維素較多的雜糧制品,補(bǔ)充糖類、精制米、精制面較為適宜。

④脂質(zhì)：維持正常量的供給。

⑤無(wú)機(jī)鹽與維生素：維生素需要量應(yīng)該增加5～10倍。

(2)假愈期：假愈期病人臨床癥狀較不明顯，但實(shí)際上病人病情持續(xù)惡化，在惡化的條件下病人的胃腸道消化功能較好、食欲佳，是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的“黃金時(shí)期”。為了應(yīng)對(duì)死亡率最高的極期，增強(qiáng)病人抵抗力，營(yíng)養(yǎng)供給進(jìn)一步調(diào)整：熱能供給在初期的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高，蛋白質(zhì)攝入增量至1.5 g/kg，其余與初期基本相似，根據(jù)病人具體代謝狀況精細(xì)化調(diào)整。

(3)極期：病人消化道功能紊亂，適宜流質(zhì)或半流質(zhì)，評(píng)估消化道功能可適當(dāng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)、全期運(yùn)用腸外營(yíng)養(yǎng)。熱能供給達(dá)到2 000 kcal,蛋白質(zhì)攝入1.0～1.2 g/kg，動(dòng)物性蛋白占比更多，其余與初期相仿。

(4)恢復(fù)期：在各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可逐漸減量至正常水平。

1.3 重度急性放射損傷

照射劑量為3.5～6.0 Gy時(shí)，患者臨床癥狀嚴(yán)重，部分病人可能完全拒食。若行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需特別注意保護(hù)胃腸道黏膜不受機(jī)械、熱力、化學(xué)的刺激。營(yíng)養(yǎng)方式大多與中度急性放射損傷相似，若病情嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)攝取量少，果斷選擇腸外給予營(yíng)養(yǎng)。

照射劑量大于6.0 Gy時(shí)，放射損傷胃腸綜合征出現(xiàn)，腸梗阻、穿孔甚至壞死癥狀時(shí)有發(fā)生；照射劑量大于30.0 Gy時(shí)，腦綜合癥常導(dǎo)致病人數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；由于放射性損傷病人的職業(yè)特殊性，另有嚴(yán)重創(chuàng)傷及復(fù)合傷的合并。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則上需滿足：①循環(huán)血量的補(bǔ)充至關(guān)重要：水與電解質(zhì)的平衡是細(xì)胞代謝的必要條件，水與無(wú)機(jī)鹽類營(yíng)養(yǎng)素的配比是近年來(lái)熱門(mén)研究課題；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)慎重使用，優(yōu)先選用腸外營(yíng)養(yǎng)：病人常不能進(jìn)食，只有當(dāng)其胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常、消化吸收功能恢復(fù)正常時(shí)才可選用。③無(wú)論采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)，必須為患者補(bǔ)充一切營(yíng)養(yǎng)成分，盡可能按充足的劑量和適當(dāng)?shù)呐浔热轿谎a(bǔ)充糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及微量元素、維生素和水，以保證完全平衡的營(yíng)養(yǎng)膳食和腸外營(yíng)養(yǎng)。

2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的種類與應(yīng)用

2.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)種類

營(yíng)養(yǎng)支持包含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩種，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要是指經(jīng)口攝入或經(jīng)管鼻飼對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行補(bǔ)充，該營(yíng)養(yǎng)支持方式符合人體正常生理過(guò)程，安全性較高，可有效減少并發(fā)癥[1]。對(duì)于胃腸道功能障礙的患者，發(fā)病早期因伴有腸黏膜破壞，過(guò)早進(jìn)食會(huì)增加患者腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腸黏膜損傷加重，故而難以經(jīng)口或經(jīng)管鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，此時(shí)應(yīng)當(dāng)禁食以及給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如連續(xù)靜滴葡萄糖溶液、中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸溶液等，持續(xù)2周[2]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持本身還可以促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)、減輕腹痛、腹瀉等[3]。然而，長(zhǎng)期給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)極易引發(fā)腸道細(xì)菌易位、肝功能損傷等并發(fā)癥。因此，臨床上必須根據(jù)患者病情及腸功能恢復(fù)情況合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式，一般隨著病情改善及患者腸道功能的恢復(fù)，逐漸向腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡，以更好地為患者提供所需能量，促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)。

目前在急性放射性損傷治療中，應(yīng)用腸內(nèi)(經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)、非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng))及腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持治療已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。在臨床綜合治療中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多運(yùn)用于消化系統(tǒng)損傷較輕的骨髓型急性放射損傷的治療，一般采用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)，若患者拒食，可經(jīng)管鼻飼等，保證患者胃腸道的功能活性。對(duì)于胃腸型和腦型患者，消化系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，只能采取腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行干預(yù)。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持包括給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑、復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混懸劑等，每天基本用量控制在熱量30 kal/(kg d)，蛋白質(zhì) 1.5 g/(kg d)，持續(xù)治療共3周[4]。如果患者出現(xiàn)腸瘺，每天丟失大量腸液，可選擇經(jīng)空腸造瘺口滴注，且營(yíng)養(yǎng)應(yīng)從低濃度逐漸向高濃度過(guò)渡，根據(jù)患者病情合理調(diào)整滴注速度。

腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題遠(yuǎn)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)復(fù)雜，多采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，配制三升袋。常規(guī)配比為10%葡萄糖注射液1 000 mL、5%葡萄糖生理鹽水注射液1 000 mL、20%脂肪乳劑500 mL、15-A氨基酸500 mL、水樂(lè)維他10 mL、10%氯化鉀30 mL和1:(8～10)g糖配比的胰島素。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持超過(guò)2周。

急性放射性腸道損傷患者通常會(huì)因脫水導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，禁食或腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不全面、不均衡，以及各種微量元素的缺乏和營(yíng)養(yǎng)不充足。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液三升袋治療十分重要。在急性放射損傷病人復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液三升袋配制過(guò)程中，將微量元素、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、水溶性維生素加入氨基酸及葡萄糖注射液中，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，混合均勻，確保無(wú)沉淀物之后用于病人[5]。復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液三升袋支持主要采用“全合一”的方式，根據(jù)病人的身高、體重計(jì)算病人每日的能量需要，補(bǔ)充熱能、蛋白質(zhì)和氨基酸，觀察病人的體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)按需調(diào)整[6]。積極給予復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液三升袋進(jìn)行腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療能促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，有效改善病人的生存狀態(tài)及預(yù)后。

從生理角度上看，三升袋的輸入方式能夠使進(jìn)入人體的各種營(yíng)養(yǎng)素被均勻利用，有利于獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最佳吸收效果。與普通多瓶輸液營(yíng)養(yǎng)相比較，復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液三升袋各營(yíng)養(yǎng)要素構(gòu)成比例更為合理，有利于營(yíng)養(yǎng)充分吸收利用，提高腸外營(yíng)養(yǎng)的療效，同時(shí)避免了分別輸注多種物質(zhì)時(shí)的并發(fā)癥，如血栓性靜脈炎、代謝性并發(fā)癥的發(fā)生[7]。對(duì)急性放射性損傷病人而言，在禁食而需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的情況下，三升袋均衡地將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入患者體內(nèi)，滿足患者的生理需要，增強(qiáng)患者抵抗力及免疫力，改善代謝紊亂等問(wèn)題，有利于患者康復(fù)，在臨床救治中具有重要作用。

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)可估計(jì)患者的預(yù)后[8]，通過(guò)檢測(cè)患者的體質(zhì)指標(biāo)及生化指標(biāo)，包括體重、體重指數(shù)、上臀圍、蛋白質(zhì)、脂肪、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、血紅蛋白、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維連接蛋白等等，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案[9]。

2.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究

目前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要方式包括飲食指導(dǎo)、膳食中添加蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、經(jīng)鼻導(dǎo)管鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或者經(jīng)皮置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者益處大于進(jìn)食受限后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于降低腸黏膜損傷程度及縮短腸外營(yíng)養(yǎng)輔助時(shí)間[10]。另外，盡管飲食或全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但在全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足患者需要時(shí)，應(yīng)選擇部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑。雙管齊下的營(yíng)養(yǎng)路徑雖能較快增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)患者的耐受程度要求更高，管道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥及胃腸道反應(yīng)的發(fā)生概率更大。

早期腸外營(yíng)養(yǎng)與少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合，可增加創(chuàng)傷患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。在患者胃腸道功能恢復(fù)或允許進(jìn)食情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食或行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，保護(hù)胃腸道黏膜功能[13]。

腸外營(yíng)養(yǎng)是強(qiáng)制性營(yíng)養(yǎng)支持，患者無(wú)飽脹或腹脹感。護(hù)理人員在腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意合理調(diào)節(jié)輸注的速度，定期監(jiān)測(cè)血糖水平和血清電解質(zhì)，以防患者發(fā)生高血糖，并告知患者輸注營(yíng)養(yǎng)液及控制速度的重要性，防止自行停止或加速輸液；翻身、活動(dòng)及更衣時(shí)保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落。同時(shí)在寒冷的天氣滴注營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行加熱，可預(yù)防腹瀉等并發(fā)癥，增加患者攝入量。歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議采用營(yíng)養(yǎng)咨詢和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式，提高患者能量攝入，提高患者生活質(zhì)量；在治療結(jié)束后3個(gè)月，營(yíng)養(yǎng)咨詢或許能夠?qū)颊咧委熀笊钯|(zhì)量產(chǎn)生更長(zhǎng)時(shí)間的積極影響，并改善其生存結(jié)局[14]。對(duì)患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)咨詢及相關(guān)教育是值得探討的問(wèn)題。個(gè)體化飲食建議及2周1次的電話隨訪等，與常規(guī)的飲食指導(dǎo)相比，能夠改善患者體質(zhì)、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)并提高其生活質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是急性放射損傷病人綜合救治中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)患者的病情，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)、途徑，提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持方案，能有效增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和抗病能力、減輕放射損傷反應(yīng)及改善預(yù)后[15]。國(guó)內(nèi)在“5.7”南京輻射事故受照人員的救治中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[16]，隨著國(guó)內(nèi)外臨床與實(shí)驗(yàn)研究的不斷發(fā)展，如何更加細(xì)致化、有效化的對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，提升患者生活質(zhì)量，值得我們進(jìn)一步探索。