王麗云

2019年伊始，大型醫(yī)療類紀(jì)錄片《人間世》第二季相繼面世。其中，第二集《生日》的播出，讓人們對(duì)生孩子的風(fēng)險(xiǎn)有了更多認(rèn)識(shí)，引發(fā)了大范圍的討論和思考。特別是一位患有嚴(yán)重心臟病和重度肺動(dòng)脈高壓的孕婦不顧醫(yī)生和家人反對(duì)，堅(jiān)決以命相搏，最終生下早產(chǎn)兒后不幸離世的案例，令人深思。懷孕、生孩子到底有哪些風(fēng)險(xiǎn)？對(duì)某些高危孕產(chǎn)婦來說，“拼死生孩子”的情況能否預(yù)防和避免？讓我們來看看權(quán)威婦產(chǎn)科專家的分析。

專家簡(jiǎn)介

林建華? 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師，上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護(hù)中心主任，上海市危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心（仁濟(jì)）主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠高血壓疾病學(xué)組副組長(zhǎng)兼秘書，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)?？品謺?huì)副主任委員。擅長(zhǎng)產(chǎn)科高危疾病的診治和危重孕產(chǎn)婦的搶救，熟練診治各類妊娠合并癥和并發(fā)癥，尤其擅長(zhǎng)妊娠心臟病和子癇前期的處理。

特需門診：周二下午、周四全天、周五上午（東院）

陳曉軍? 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委副書記、主任醫(yī)師，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤?？品謺?huì)委員。擅長(zhǎng)子宮內(nèi)膜癌、癌前病變的保留生育功能的治療，以及婦科良惡性腫瘤、盆底功能障礙、婦科常見疾病的診治。

專家門診：周二、周四上午（黃浦院區(qū)）

懷孕、分娩是對(duì)女性身體狀況的一次大考驗(yàn)。懷孕期間，由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素參與下，身體各系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等）都會(huì)發(fā)生不同程度的變化。

自古以來，生孩子就有“過鬼門關(guān)”一說。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和孕產(chǎn)期保健措施的完善，如今絕大多數(shù)人生孩子都能順利“過關(guān)”。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2000-2017年，我國(guó)不同地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率均有顯著下降：東部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從2000年的約21/10萬降到2017年的12.5/10萬，中部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從2000年的約51/10萬降到2017年的23.1/10萬，西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從2000年的約115/10萬降到2017年的24.6/10萬。

不過，對(duì)于孕前患有相關(guān)疾病或孕后出現(xiàn)并發(fā)癥的女性來說，懷孕、生孩子并非一帆風(fēng)順，很可能危險(xiǎn)叢生，甚至可能威脅生命。統(tǒng)計(jì)顯示，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因有產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓、心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、靜脈血栓及肺栓塞、肝病等。

患心臟病，能否懷孕生育

《生日》中，25歲的吳女士患有嚴(yán)重先天性心臟病伴重度肺動(dòng)脈高壓，為了生個(gè)孩子，她不顧醫(yī)生和家人的反對(duì)，選擇了堅(jiān)持。懷孕7個(gè)月時(shí)，吳女士的心臟再也承受不了，不得不進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)后，吳女士被送進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，最終因肺部嚴(yán)重感染搶救無效，連孩子都沒能見上一面就離開了人世。

與吳女士類似，楊女士在懷孕20周產(chǎn)檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓。不同的是，她在醫(yī)生建議下終止了妊娠，并在半年后接受了心臟外科手術(shù)治療。術(shù)后3個(gè)月，她意外懷孕，鑒于在手術(shù)修復(fù)后短期內(nèi)心臟還未完全恢復(fù)的情況下，孕產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)依然很大，她又聽從醫(yī)生的建議選擇了流產(chǎn)。一年后，她第三次懷孕，終于順利生下了健康可愛的寶寶。

林建華：心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。懷孕期間，除生殖系統(tǒng)外，身體變化最大的要數(shù)循環(huán)系統(tǒng)。在孕中、晚期，血容量平均增加1500毫升，較非孕期增加30%～45%，心臟容量增加10%，心率加快10～15次/分，心搏量增加30%;同時(shí)，子宮增大，橫膈抬高，使心臟向左向上移位，右心室壓力增大，大血管扭曲。臨產(chǎn)后，子宮收縮時(shí)，會(huì)有大量血液被擠入外周循環(huán)，回心血量增加，心搏量增加，心臟負(fù)擔(dān)更重;產(chǎn)婦用力屏氣時(shí)，腹壓增加，內(nèi)臟血液涌入心臟，心臟負(fù)擔(dān)加重;而胎兒一旦娩出，腹壓驟降，回心血量會(huì)突然減少;胎盤排出后，又有大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán)。這些血液動(dòng)力學(xué)變化使心臟負(fù)擔(dān)明顯加重，原有心臟病的婦女心臟承受能力差，很容易發(fā)生心功能降低，甚至心力衰竭，死亡率達(dá)1.95%。

心臟病婦女能否懷孕，主要取決于心臟病的嚴(yán)重程度和心功能狀態(tài)。比較輕的先天性心臟病，如小的房間隔缺損或室間隔缺損、輕度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、藥物控制良好的心律失常等，已經(jīng)手術(shù)矯正的心臟病，以及心功能在I～I(xiàn)I級(jí)，是可以懷孕的。嚴(yán)重心臟病變，如復(fù)雜性先天性心臟病、紫紺型心臟病、重度肺動(dòng)脈高壓、重度主動(dòng)脈狹窄和二尖瓣狹窄、復(fù)雜主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈根部直徑擴(kuò)大的馬凡綜合征、伴有心室功能不全的圍產(chǎn)期心肌病、急性心肌梗死等，以及心功能為III～I(xiàn)V級(jí)、既往有心衰史，不宜懷孕。心臟病婦女能否安全懷孕、分娩，還與多種因素有關(guān)，如患者及家屬對(duì)心臟病的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)生育的迫切性、就診醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平等。

患有心臟病的女性，在計(jì)劃懷孕前，一定要先去心內(nèi)科和產(chǎn)科專家處就醫(yī)，進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，明確是否可以懷孕。通過藥物及手術(shù)治療能夠糾正的心臟病，應(yīng)盡量在孕前先治療，待心臟結(jié)構(gòu)和功能達(dá)最佳狀態(tài)后再懷孕，以減少妊娠風(fēng)險(xiǎn)。患嚴(yán)重心臟病不宜懷孕的女性，應(yīng)做好避孕措施;一旦意外懷孕，應(yīng)在懷孕3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行人工流產(chǎn)?？梢詰言械男呐K病婦女，孕期應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，適當(dāng)增加產(chǎn)檢頻率，增加心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，注意預(yù)防疲勞、治療貧血、控制胎兒體重，選擇合適的分娩方式，避免產(chǎn)時(shí)心臟負(fù)擔(dān)加重;產(chǎn)后要預(yù)防感染，避免攝入過多液體;孕期一旦出現(xiàn)心臟疾病加重或者心功能異常，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

前置胎盤，到底有多兇險(xiǎn)

《生日》中，38歲的林女士曾生育二女，兩次都是剖宮產(chǎn)，因一心想生兒子而懷了第三胎，孕晚期B超檢查提示：前置胎盤，完全覆蓋于子宮內(nèi)口，可能伴有植入。考慮到產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度較高，林女士轉(zhuǎn)入上海仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科。在完善磁共振等檢查后，醫(yī)生判斷其前置胎盤比較兇險(xiǎn)（胎盤覆蓋于前次剖宮產(chǎn)切口處），伴植入可能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論后，醫(yī)生制訂了綜合處理方案，于林女士孕34周6天時(shí)，先行預(yù)防性行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，后行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，由于胎盤植入，林女士子宮下段出血迅猛，醫(yī)生立即啟動(dòng)危重孕產(chǎn)婦緊急救治流程，快速輸血;當(dāng)出血達(dá)6000毫升時(shí)，為免危及生命，醫(yī)生立即為她進(jìn)行了次全子宮切除術(shù)。林女士術(shù)中合計(jì)出血10000毫升（是正常成年人總血容量的2倍多），輸注多種血液制品近9000毫升，最終母子平安。

林建華：“兇險(xiǎn)性前置胎盤”是既往前置胎盤分類中的新名詞，也是“后剖宮產(chǎn)時(shí)代”的產(chǎn)物，它是胎盤相關(guān)并發(fā)癥中最嚴(yán)重的疾病。不僅如此，由于剖宮產(chǎn)切口菲薄，孕婦再次妊娠及分娩時(shí)有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也存在產(chǎn)后大出血、失血性休克、切除子宮等風(fēng)險(xiǎn)，甚至隨時(shí)危及母胎生命。

預(yù)防前置胎盤、胎盤植入，第一次生育時(shí)分娩方式的選擇應(yīng)慎重，要避免無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)。子宮切口瘢痕的恢復(fù)需要2年左右，故剖宮產(chǎn)的女性應(yīng)嚴(yán)格避孕2年后再考慮下次妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，了解胎盤位置與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系。一旦發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤或前置胎盤伴植入，應(yīng)盡早至綜合性醫(yī)院診治，必要時(shí)，要遵循產(chǎn)科醫(yī)師的建議，終止妊娠，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

患子宮內(nèi)膜癌，能不能當(dāng)媽媽

33歲的黃女士備孕期間一直有陰道流血的跡象，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被確診為子宮內(nèi)膜腺癌，醫(yī)生建議切除子宮。黃女士特別想當(dāng)媽媽，輾轉(zhuǎn)到復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診。通過病理會(huì)診和磁共振檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)黃女士的腫瘤沒有浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象，于是對(duì)她進(jìn)行了藥物治療。3個(gè)月后，她的子宮內(nèi)膜病灶逆轉(zhuǎn)為不典型增生。繼續(xù)治療了幾個(gè)月，病情逐步穩(wěn)定后，生殖內(nèi)分泌專家?guī)退龑⒆訉m內(nèi)膜調(diào)整到適合受孕的狀態(tài)，介入科專家為她進(jìn)行了雙側(cè)輸卵管通液治療，生殖醫(yī)學(xué)專家為其進(jìn)行了人工授精。次月，黃女士成功懷孕，最終當(dāng)上了媽媽。

華克勤：子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，40歲以下的患者占3%～14%。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌或癌前病變，全子宮切除是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的首選治療方案，但對(duì)于年輕、強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者來說，這樣的治療會(huì)讓她們永遠(yuǎn)失去當(dāng)母親的權(quán)利。因子宮內(nèi)膜癌預(yù)后較好，故迫切要求生育的早期腺癌患者（分化好、無肌層浸潤(rùn)），可以先采用大劑量孕激素治療，等病情緩解后盡快實(shí)施助孕治療，完成生育后再進(jìn)行手術(shù)治療。

除部分早期子宮內(nèi)膜腺癌外，部分子宮頸原位癌、早期浸潤(rùn)癌，以及部分I期上皮性卵巢癌、大多數(shù)卵巢交界性腫瘤、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，也可以采用保留生育功能的治療。

5類孕產(chǎn)婦高危因素預(yù)警

多年來，上海市建立了全覆蓋的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理，著力建設(shè)危重孕產(chǎn)婦搶救中心及網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)新性提出“妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度”，加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦管理，有效提高了搶救成功率，減少了孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。2017年，上海市孕產(chǎn)婦死亡率為3.01/10萬，達(dá)發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)水平。

1.綠色預(yù)警? 沒有妊娠高危因素。

2.黃色預(yù)警? 妊娠期伴有以下情況：哮喘，慢性肝炎，肝炎病毒攜帶者，中度貧血，精神病緩解期，雙胎妊娠，先兆流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，胎膜早破，羊水過少，≥36周胎位不正，等等。有上述情況的孕婦，應(yīng)到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并加強(qiáng)隨訪和監(jiān)護(hù)。

3.橙色預(yù)警? 妊娠期伴有以下情況：哮喘伴肺功能不全，腎炎伴腎功能損害，需要使用胰島素治療的糖尿病，病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾病，血小板減少，重度貧血，癲癇，自身免疫性疾病，智力障礙，前置胎盤，羊水過多，等等。有上述情況的孕婦，原則上應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治;病情較重、對(duì)母嬰安全有一定威脅的，要到三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)及隨訪，直至分娩。

4.紅色預(yù)警? 妊娠期伴有以下情況：嚴(yán)重心臟病變，嚴(yán)重心律失常，糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病，精神病急性期，危及生命的惡性腫瘤，等等。有這些情況的孕婦，繼續(xù)妊娠可能危及生命，原則上應(yīng)在三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

5.紫色預(yù)警? 妊娠期伴有傳染性疾病，如艾滋病、梅毒等性傳播疾病，以及開放性或粟粒型肺結(jié)核、急性肝炎等。這些孕婦應(yīng)按照規(guī)定到上海市公共衛(wèi)生臨床中心或各區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。

專家忠告：醫(yī)學(xué)在發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平在提高，許多過去被認(rèn)為不宜懷孕、生育的“禁區(qū)”不斷被打破。但是，為了母嬰安全，患有相關(guān)疾病的女性在懷孕前必須接受評(píng)估和治療，懷孕后要密切監(jiān)測(cè)，聽從醫(yī)生的建議，切忌盲目勇敢或懷有僥幸心理，拿自己的生命做賭注。