張鳳華 劉濤

【摘要】?目的?探討雌孕激素序貫給藥對宮腔粘連（IUA）患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響。方法?選取2012年3月～2015年3月婦產(chǎn)科收治的IUA患者87例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，前者40例，實(shí)行宮腔鏡宮腔粘連分解術(shù)（TCRA），后者47例，TCRA后繼續(xù)進(jìn)行雌孕激素序貫給藥治療3個(gè)月，兩組治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，比較治療前后子宮內(nèi)膜容積、臨床療效及子宮再粘連發(fā)生情況。結(jié)果?治療前觀察組、對照組子宮內(nèi)膜容積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者的子宮內(nèi)膜容積均較治療前增大，并且觀察組的子宮內(nèi)膜容積大于對照組（P<0.001）。治療后 6 個(gè)月，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6個(gè)月，觀察組再粘連發(fā)生率為2.13%（1/47），對照組的再粘連發(fā)生率為25.00%（10/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10235，P<0.01）。結(jié)論?TCRA后繼續(xù)進(jìn)行雌孕激素序貫給藥治療，療效優(yōu)于單純行TCRA者。

【關(guān)鍵詞】?IUA;雌孕激素序貫給藥;子宮內(nèi)膜容積;臨床轉(zhuǎn)歸

中圖分類號：R713.4???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.010

【Abstract】?Objective?To study the effect of sequential administration of estrogen and progesterone on the clinical outcomes of patients with intrauterine adhesion（IUA）.Methods?87 patients with IUA who were admitted in the department of gynaecology of our hospital between March 2012 and March 2015 were selected and randomly divided into control group（40 cases） and observation group（47）.The control group were treated with bytranscervical resection of adhesion（TCRA），and the observation group were continuously given estrogen and progesterone for 3 months after TCRA.After treatment，both groups were followed up for 6 months，and then endometrial volume before and after treatment，treatment effect and the occurrence of uterine readhesion were compared between the two groups.Results?Before treatment，there was no statistically significant difference in endometrial volume between the control group and the observation group（P>0.05）;after treatment，the endometrial volume in both groups was larger than that before treatment，and the endometrial volume in the observation group was larger than that in the control group（P<0.001）.After 6 months of treatment，the treatment effect of the observation group was better than that of the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 months of followup visit，the incidence of readhesion of the observation group was 2.13%（1/47），and that of the control group was 25.00%（10/40），so difference was statistically significant（χ2=10.235，P<0.01）.Conclusion?The effect of sequential administration of estrogen and progesterone after TCRA was better than that of TCRA alone.

【Key words】?IUA;sequential administration of estrogen and progesterone;endometrial volume;clinical outcome

宮腔粘連（IUA）又稱“ Asherman 綜合征”，作為子宮腔形態(tài)失常的病變，其通常因?qū)m腔操作、感染、子宮先天畸形等多種因素引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，繼而進(jìn)一步誘發(fā)子宮內(nèi)膜纖維化、宮腔肌壁和（或）宮頸管的相互粘連[1]。臨床常表現(xiàn)為周期性下腹痛、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)及不孕等癥狀，嚴(yán)重影響了女性的身心健康[2]。宮腔粘連的發(fā)病率目前缺少可靠的數(shù)據(jù)，但隨著宮腔技術(shù)的推廣及宮腔內(nèi)操作的增加，本病發(fā)病率和診斷率日益升高，治愈率和妊娠率仍較低，患者轉(zhuǎn)歸情況不容樂觀[3]。目前IUA的治療主要包括宮腔鏡宮腔粘連分解術(shù)（TCRA）及應(yīng)用雌、孕激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長[4]。本研究選擇IUA患者為研究對象，探討雌孕激素序貫給藥對患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2012年3月～2015年3月我院婦產(chǎn)科收治的IUA患者87例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組47例和對照組40例。觀察組年齡27～36歲，平均（31.30±3.84）歲，宮內(nèi)妊娠（2.11±1.07）次，曾行宮腔操作（2.24±1.15）次，其中輕度粘連15例、中度粘連21例、重度粘連11例;對照組年齡27～37歲，平均（31.71±4.26）歲，宮內(nèi)妊娠（2.40±134）次，曾行宮腔操作（2.19±1.06）次，其中輕度粘連12例、中度粘連19例、重度粘連9例。兩組患者的年齡、宮內(nèi)妊娠次數(shù)、宮腔手術(shù)操作次數(shù)、粘連程度等基線數(shù)據(jù)均衡可比（P>0.05）。

1.2?IUA診斷及患者入選標(biāo)準(zhǔn)?①輕度IUA：累及宮腔<25%，粘連菲薄或纖細(xì)，清晰可見輸卵管開口與宮腔上段病變;②中度IUA：累及25%～75%宮腔，可見粘連形成，但無宮壁粘著，輸卵管開口與宮腔上段部分閉鎖;③重度IUA：累及宮腔>75%，且宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口與宮腔上段完全閉鎖。本研究為避免人為誤差，所有入選患者粘連程度均由兩名資深臨床醫(yī)師共同判定。所有入選者均經(jīng)宮腔鏡檢查后診斷明確，手術(shù)指征明顯。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?①嚴(yán)重心、肝功能異常;②不明原因陰道不規(guī)則流血;③子宮肌瘤≥3 cm;④乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié);⑤卵巢性、垂體性、下丘腦性閉經(jīng)及子宮內(nèi)膜結(jié)核所致的閉經(jīng);⑥子宮內(nèi)膜異位癥或腺肌病。本研究通過我院倫理委員會審核，并征得患者同意。

1.4?治療方法?①對照組行TCRA：手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，應(yīng)用被動式連續(xù)灌流電切鏡，采用5%甘露醇液作為膨?qū)m介質(zhì);靜脈點(diǎn)滴間苯三酚80 mg軟化宮頸，擴(kuò)張宮頸至11號，置入宮腔電切鏡，觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及性質(zhì)。行宮腔鏡下針狀電極分離法切開分離粘連;術(shù)中注意腹腔鏡監(jiān)護(hù)，防止子宮穿孔。術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。②觀察組：TCRA同對照組，術(shù)后雌孕激素序貫給藥治療，服用戊酸雌二醇（國藥準(zhǔn)字H20000031，北京協(xié)和藥廠）9 mg/次，1次/d，服用21 d后，連續(xù)7 d加服醋酸甲羥孕酮（國藥準(zhǔn)字H20010122，南京先河制藥有限公司）10 mg/次，1次/d。停藥7 d 為1個(gè)周期。連續(xù)服用3個(gè)月（2～3個(gè)周期）。兩組治療結(jié)束后進(jìn)行6個(gè)月隨訪。

1.5?觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)?①子宮內(nèi)膜容積：采用超聲儀自帶功能軟件計(jì)算。②臨床療效：分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效三個(gè)等級，其中月經(jīng)量恢復(fù)正常，宮腔成形情況良好或基本滿意為治愈;月經(jīng)較治療前明顯增加，但尚未達(dá)到正常月經(jīng)量，宮腔成形情況基本滿意或良好為好轉(zhuǎn);月經(jīng)無明顯改善，宮腔成形不滿意為無效。③并發(fā)癥：隨訪6個(gè)月內(nèi)患者發(fā)生再粘連的情況。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)??果

2.1?兩組治療前后子宮內(nèi)膜容積比較?治療前觀察組、對照組子宮內(nèi)膜容積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者的子宮內(nèi)膜容積均較治療前增大，并且觀察組的子宮內(nèi)膜容積大于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2?兩組治療效果的比較?治療后 6 個(gè)月，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組再粘連發(fā)生率的比較?隨訪6個(gè)月，觀察組再粘連發(fā)生率為2.13%（1/47），對照組的再粘連發(fā)生率為25.00%（10/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.235，P<0.01）。

3?討??論

IUA的主要癥狀包括月經(jīng)異?；蜷]經(jīng)、周期性腹痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可加重子宮內(nèi)膜損傷，促使子宮腔容積縮小，不利于正常胚胎著床，因而IUA為不孕不育的重要因素之一。IUA的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述，目前認(rèn)為其誘因主要包括如下幾方面：①妊娠后不少女性刮宮、流產(chǎn)或終止妊娠均使子宮損傷概率增加，部分女性剖宮產(chǎn)后也可能發(fā)生子宮損傷，主要為手術(shù)后雌激素水平下降影響內(nèi)膜再生，且妊娠期子宮變得脆弱，內(nèi)膜基底層更易受損。②非妊娠期子宮損傷是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基層破裂損傷的重要原因，繼而可使子宮壁相互粘連的概率增加。③感染、子宮畸形、家族遺傳等亦為影響IUA發(fā)生的常見因素[5]。促進(jìn)宮腔形態(tài)、容積、子宮內(nèi)膜功能及生殖功能恢復(fù)，控制粘連再次發(fā)生是 IUA 治療宗旨。

目前國內(nèi)外治療IUA的相關(guān)報(bào)道較多，但TCRA仍是使用最普遍的方法，而TCRA后患者轉(zhuǎn)歸狀況并不滿意。雌孕激素序貫給藥療法預(yù)防IUA效果顯著，對促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)也有積極的作用[6]。雌孕激素以戊酸雌二醇、醋酸甲羥孕酮為主，前者為天然雌二醇的戊酸鹽，提取于大豆和薯蕷中的植物雌激素，此藥不會造成嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和對子宮內(nèi)膜、乳腺等性器官產(chǎn)生負(fù)面作用，且患者配合度普遍良好[7]。序貫給藥治療主要基于臨床藥效學(xué)基礎(chǔ)，可根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況進(jìn)行藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換，對于促進(jìn)患者恢復(fù)及縮短住院時(shí)間均有裨益。

就IUA患者而言，宮腔內(nèi)部粘連范圍越廣，粘連程度越重，其生長受影響的內(nèi)膜范圍越廣，可見子宮內(nèi)膜容積與粘連程度直接相關(guān)。而通常情況下內(nèi)膜生長受限可引起子宮內(nèi)膜容積縮小;相反，子宮內(nèi)膜容積可趨于正常。故于月經(jīng)周期的固定時(shí)期對IUA患者進(jìn)行三維重建并評估子宮內(nèi)膜容積有助于判斷IUA部位與范圍、嚴(yán)重程度，評估子宮內(nèi)膜生長情況，從而可評價(jià)IUA的治療效果[5]。本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組子宮內(nèi)膜容積顯著大于對照組，臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對照組，再粘連發(fā)生率顯著低于對照組。表明TCRA后繼續(xù)進(jìn)行雌孕激素序貫給藥治療，療效優(yōu)于單純行TCRA者。何英新等[8]研究表明戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮人工周期（雌孕激素序貫給藥）是一種有效的、較安全的TCRA術(shù)后治療IUA的藥物方案，與本研究結(jié)果大致相符。

綜上，對IUA患者進(jìn)行雌孕激素序貫給藥能顯著提高臨床療效，減少再粘連發(fā)生，對患者臨床轉(zhuǎn)歸有積極影響，值得推廣。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?吳瓊蔚，謝暉亮，馬成斌.宮腔粘連767例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（5）：354357.

[2]?喬?琳，何援利.加用防粘連膜的綜合方法治療重度宮腔粘連的臨床效果觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（9）：686689.

[3]?周曼萍，何援利，喬?琳，等.轉(zhuǎn)化生長因子β1及Smad2/3在宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜組織中的表達(dá)及意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（12）：18441847.

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[5]?孫?鯤，李春伶，劉衛(wèi)星.宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容積及血流參數(shù)的變化[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）：543546.

[6]?賴映華.人流術(shù)后應(yīng)用雌孕激素序貫療法預(yù)防宮腔粘連的價(jià)值[J].海峽醫(yī)學(xué)，2015，27（3）：107108.

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[8]?何英新，唐彩霞，劉?玨，等.人工周期對宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中MMP9和 TGFβ1表達(dá)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（2）：167169.

（收稿日期：2018-09-06?修回日期：2018-11-14）

（編輯：梁明佩）