王為民

【關(guān)鍵詞】?糖尿病足;生存率;截肢率;死亡;危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R587.2???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.019

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其臨床特點(diǎn)是發(fā)病率、截肢致殘率和病死率高。按1999年WHO的定義，糖尿病足是指糖尿病患者由于并發(fā)神經(jīng)病變、血管病變而導(dǎo)致足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞[1]。據(jù)2014年國際流行病學(xué)研究報(bào)道，糖尿病患者一生發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%，每年有2%～3%會(huì)發(fā)生足部潰瘍，在非外傷截肢患者中，每年DF截肢患者在50%以上，5年的病死率達(dá)43%～55%[2～3]。而國內(nèi)的研究顯示，糖尿病足潰瘍的年發(fā)病率是8.1%，年截肢（趾）率是5.1%，年病死率為14.4%[4]。我國在2010年的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明，成年人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達(dá)50.1%，我國已成為全球第一糖尿病大國，其中12%～25%的糖尿病患者并發(fā)DF，24%的患者需要接受截肢手術(shù)，DF越來越普遍[5～6]。鑒于DF的嚴(yán)重性，其受到越來越多醫(yī)師的重視，對(duì)DF的處理得到了加強(qiáng)，DF潰瘍的愈合率有所提高，踝關(guān)節(jié)以上的截肢率也有所下降，但各種并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及DF潰瘍?cè)侔l(fā)率、截肢率仍較高。本文將對(duì)DF患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、足潰瘍?cè)侔l(fā)率、截肢率及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，為DF的診治管理提供可靠的依據(jù)。

1?糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)狀

糖尿病足的發(fā)生與糖尿病患者的大血管及微血管病變密切相關(guān)。美國報(bào)道，糖尿病神經(jīng)病變者有12.6%合并有腦血管病變[7]。我國糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查報(bào)告指出，糖尿病患者在診斷為DF時(shí)，同時(shí)并發(fā)有高血壓為34.2%，并發(fā)腦血管疾病、下肢血管病變分別為12.6%和24.3%[6，8]。2004年，我國糖尿病足工作組對(duì)國內(nèi)11個(gè)省市、14家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的門診及住院的DF患者進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)合并冠心病者占28.5%，合并腎病者占40.4%，合并腦血管疾病者占12.6%[8]。發(fā)生糖尿病足后，足部的感染、潰瘍的形成與壞死組織的炎癥反應(yīng)、清創(chuàng)應(yīng)激、血糖的波動(dòng)，可能誘發(fā)心腦血管事件，并發(fā)生腎功能衰竭[9～11]。Holman等[12]對(duì)糖尿病患者長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病足的患者易發(fā)生新的腦血管事件，比無糖尿病足的患者明顯增高，而且高發(fā)的腦血管事件與患者病死率密切相關(guān)。此外，有心血管疾病患者同樣也存在著糖尿病足高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。王愛紅等[13]對(duì)505例老年糖尿病患者踝肱指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)并分析其相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)隨著動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的增加，老年下肢動(dòng)脈病變的患病率顯著增加。徐波等人[14]的研究也指出合并冠心病、高血壓病患者的糖尿病足發(fā)病率及截肢率明顯升高。其發(fā)病機(jī)制為糖尿病足的感染應(yīng)激、炎癥反應(yīng)因子和C反應(yīng)蛋白增加，使血液中黏附分子水平增多、纖溶酶原激活物抑制因子升高，促使動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成，從而增加了心腦血管事件與死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此早期對(duì)糖尿病足進(jìn)行干預(yù)，能降低心腦血管疾病發(fā)生率，改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。

2?糖尿病足的再發(fā)與截肢現(xiàn)狀

Viswanathan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍的患者，1年內(nèi)再發(fā)潰瘍率為23%，2年內(nèi)再次截肢率為3%，5年內(nèi)能保持完整肢體者只占6%。國內(nèi)胡細(xì)玲等[15]對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行了為期3年的隨訪研究，在271例DF潰瘍患者中，足部潰瘍的復(fù)發(fā)率為24.7%，是無足部潰瘍史的糖尿病患者的1.99倍。孫好杰等[17]對(duì)245例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行了5年的隨訪研究，也發(fā)現(xiàn)發(fā)生潰瘍后的1年累積新發(fā)潰瘍率為27.3%，3年后為57.2%，而5年后的累積新發(fā)潰瘍率高達(dá)76.4%，而且在已截肢患者中，有20%患者在5年后接受踝關(guān)節(jié)以上的再次截肢手術(shù)。張艷等人[18]于2010年對(duì)全國39家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院住院的老年糖尿病足截肢患者進(jìn)行回顧性分析，其截肢Ⅰ期的愈合率低，二次或多次截肢率高。糖尿病足截肢率及生存率與多個(gè)因素有關(guān)，陳靜等人[19]對(duì)糖尿病足患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍嚴(yán)重情況、營養(yǎng)狀況、炎癥因素、腎功能、截肢史以及冠心病等是影響患者大截肢或小截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病足患者的早期預(yù)防和干預(yù)，從而降低患者再截肢發(fā)生率。

3?糖尿病足患者的死亡現(xiàn)狀

國外對(duì)糖尿病足患者生存預(yù)后的研究較早，在20世紀(jì)90年代，多個(gè)國外學(xué)者做了隨訪調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)有糖尿病足潰瘍的患者5年病死率為36%～68%[20～22]。而Lipsky和Sohn等[23～24]對(duì)2100例首次糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行了回顧性的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，無足部潰瘍的糖尿病患者的5年全因病死率為18.8%，而發(fā)生足部潰瘍的患者5年全因病死率高達(dá)37%，其5年的病死率與前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等患者相似。Moulik等[25]對(duì)首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的185例患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)混合性足潰瘍患者的5年病死率為18%，而神經(jīng)性足潰瘍、缺血性足潰瘍的患者5年病死率較高，分別為45%和55%。Winkley等[26]對(duì)253例首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者進(jìn)行了5年的前瞻性研究，在死亡的32例患者中，死于心血管疾病占35.9%，死于腦血管疾病占14.1%，其5年全因病死率為36.4%。2012年Stephan等[27]對(duì)首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的274例患者進(jìn)行了10年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)隨著病程的延長(zhǎng)，其總病死率逐漸增高，第1年的總病死率為15.4%，而第3年、第5年、第10年的總病死率分別達(dá)到33.1%、45.8%和70.4%。而Jupiter等[28]于2015年進(jìn)行的綜述報(bào)告中指出，糖尿病足患者在發(fā)生潰瘍后，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，5年的病死率為40%，也是隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸增高。

對(duì)于糖尿病足患者截肢后的情況，Larsson等[29]對(duì)189例已截肢的糖尿病足患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者的1年、3年、5年的病死率分別為15%、38%、68%，也是隨著病程的延長(zhǎng)而增高。Papazafirpoulou等[30]對(duì)183例首次截肢的糖尿病足患者進(jìn)行研究，超過50%的患者在首次截肢后5年內(nèi)死亡，其生存時(shí)間平均為4.3年。Viswanathan等[16]對(duì)526例大截肢后糖尿病足患者進(jìn)行追蹤研究，2年隨訪期間死亡的，在孟加拉國是5%，而印度和坦桑尼亞分別為16%和31%，差異較大。

目前，國內(nèi)尚缺乏糖尿病足遠(yuǎn)期預(yù)后的調(diào)查研究資料。李翔等人[31]對(duì)139例糖尿病足潰瘍患者的研究結(jié)果表明，患者的5年病死率為45.8%。莫澤緯[32]對(duì)202例糖尿病足潰瘍患者的生存預(yù)后影響因素分析，發(fā)現(xiàn)患者的平均生存時(shí)間為（4.989±021）年，中位生存期為5.312年。在我國南方與北方地區(qū)糖尿病足的危險(xiǎn)因素分析[33]表明，北方糖尿病足患者年齡較南方小，糖尿病病程相對(duì)較長(zhǎng)，而足部病程較短;糖尿病足嚴(yán)重度的影響因素，北方為踝肱指數(shù)、血小板和紅細(xì)胞壓積，而南方為踝肱指數(shù)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。孫好杰等[17]對(duì)245例糖尿病足截趾患者轉(zhuǎn)歸的5年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)第1年、第3年和第5年累計(jì)病死率分別為8%、15.1%、32.7%。這些研究表明，糖尿病足患者病死率高，應(yīng)引起大家的重視，注意將可控制的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)、早期治療;發(fā)生糖尿病足要及早做好全面評(píng)估，綜合治療，并全面管理，以提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

4?糖尿病足的危險(xiǎn)因素

4.1?年齡與病程?糖尿病足的發(fā)生與患者的年齡和病程密切相關(guān)，多見于40歲以上人群，且隨著年齡增大、病程的延長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高。根據(jù)2010年張艷等人[18]對(duì)全國39家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院住院的老年糖尿病足截肢患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其截肢Ⅰ期的愈合率低，二次或多次截肢率高，影響的因素有糖尿病病程、足潰瘍病史和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。吳振麗等[34]對(duì)240例糖尿病患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，病程為10～19年，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率達(dá)94.44%;病程大于20年，其周圍神經(jīng)病變發(fā)生率達(dá)100%。李永潔等[35]對(duì)204例糖尿病足潰瘍并愈合患者的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病足再次發(fā)生潰瘍與截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是糖尿病足潰瘍病程和糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者感覺減退，易發(fā)生損傷而感染，是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因。糖尿病患者年齡大、病程長(zhǎng)，自身免疫力及肢體修復(fù)能力逐漸下降，增加了血管動(dòng)脈硬化、外周神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性，是導(dǎo)致患者截肢的危險(xiǎn)因素之一。

4.2?吸煙?研究發(fā)現(xiàn)，吸煙也是糖尿病足再次發(fā)生潰瘍、截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[35]。煙草的細(xì)胞毒性作用，降低了炎癥細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，削弱中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、病原體的能力，降低創(chuàng)面愈合率，促進(jìn)潰瘍面形成[36]。煙草中的某些成分能導(dǎo)致血管收縮，使血供減少，組織缺血、缺氧，影響足部營養(yǎng)代謝，使足部潰瘍難以愈合。雖然吸煙是糖尿病足發(fā)生潰瘍、截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但戒煙對(duì)糖尿病患者下肢損傷和截肢影響的直接證據(jù)非常有限。據(jù)報(bào)道，糖尿病足患者術(shù)前有效的戒煙干預(yù)能使患者術(shù)后發(fā)病率顯著降低[37]，說明戒煙對(duì)術(shù)后傷口愈合有積極作用。盡管吸煙對(duì)細(xì)胞增殖和重構(gòu)產(chǎn)生有害影響，短暫的缺氧和氧化應(yīng)激似乎可以通過戒煙來逆轉(zhuǎn)，但通過戒煙降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以改善糖尿病足患者的預(yù)后仍有待深入研究。

4.3?血糖情況?糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示：早期強(qiáng)化血糖控制可降低包括大血管病變及微血管病變等糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率;長(zhǎng)期血糖控制不佳，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率就越高，從而增加了糖尿病足潰瘍、截肢的危險(xiǎn)。此外，血糖波動(dòng)也是糖尿病患者大血管及周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性因素。血糖的波動(dòng)能誘發(fā)氧化應(yīng)激，促進(jìn)血管和神經(jīng)病變的發(fā)生及發(fā)展，與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)。池建昌等[38]觀察575例糖尿病足患者的血糖情況，發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)大與糖尿病足的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，與糖尿病足非截肢組相比，糖尿病足截肢組患者血糖波動(dòng)范圍更大。

5?小結(jié)

綜上所述，糖尿病足患者的遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。諸多國外學(xué)者研究表明，患者的1年、3年、5年的病死率分別為1%～15%、33%～38%、36%～68%，且隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸增高，5年的病死率為40%。發(fā)生截肢后患者5年的病死率與前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等患者相似。國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，患者1年、3年、5年后的累積新發(fā)潰瘍率分別為27.7%、57.2%、76.4%，5年后再次截肢為20%;患者的病死率在1年、3年、5年后分別為15%～20%、27%～50%、32%～50%。影響糖尿病足預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素有年齡、病程、血糖、吸煙。目前的研究涉及糖尿病足管理的內(nèi)容較少，存在著重治療，輕預(yù)防的現(xiàn)象。由于糖尿病足發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，影響因素多，仍缺乏多中心的研究。糖尿病足重在預(yù)防，必須加強(qiáng)患者糖尿病知識(shí)教育，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙，穿合適的鞋，定期檢查，綜合控制好血糖、血壓、血脂，加強(qiáng)對(duì)慢性并發(fā)癥的排查與控制管理，這樣才能預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。發(fā)生糖尿病足后，要及早進(jìn)行糖尿病足的評(píng)估與診治，對(duì)影響預(yù)后的因素及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。另一方面，對(duì)于臨床上已經(jīng)治愈的糖尿病足患者，必須對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，制定合適的隨訪管理方案，定期復(fù)查，才能減少足部潰瘍的復(fù)發(fā)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)糖尿病足患者的院內(nèi)、院外的綜合管理，控制好心、腦血管并發(fā)癥，避免和減輕危害患者生命的各種危險(xiǎn)因素，降低致死、致殘率，以提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-10-11?修回日期：2018-12-25）

（編輯：潘明志）