周紅 覃少東 黃東挺 黃澄

530021廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧

認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)54.4%，是缺血性腦卒中患者功能障礙之一，多表現(xiàn)為記憶力障礙、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)和認(rèn)知障礙、視力障礙以及行為障礙、激越?jīng)_動(dòng)以及焦慮抑郁和消極情感等[1]。該癥系由于腦血管疾病引發(fā)，認(rèn)知功能障礙一旦出現(xiàn)后，會(huì)影響患者對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力和感知能力，對(duì)患者的日常生活及康復(fù)造成嚴(yán)重影響[2]。由于其頗為復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制，目前單一的治療手段尚無(wú)法逆轉(zhuǎn)該類患者的病情，但已有研究顯示，治療缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙采用針灸聯(lián)合藥物，針灸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)有較好的治療作用，對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知功能有效改善[3、4]。2016年8月-2018年8月收治采用針灸結(jié)合培哚普利治療的缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者120例，收到了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年8月-2018年8月收治缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者120例。按隨機(jī)數(shù)字表法分A、B、C 3組。所有研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論同意，并且患者均知情。全部患者經(jīng)MRI或頭部CT證實(shí)為腦卒中認(rèn)知功能障礙，診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在認(rèn)知功能障礙，且發(fā)生于腦卒中后；③首次發(fā)作且入院前均未接受其他治療；④無(wú)針灸禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部器質(zhì)性疾?。虎诩韧癫∈?；③認(rèn)知障礙發(fā)生于腦卒中前；④接受過(guò)其他治療方式；⑤患者有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，且生活不能自理以及其他疾病引起的癡呆患者。其中A組(聯(lián)合組)40例，男27例，女13例，年齡50～79歲，平均(61.5±5.7)歲；病程10～45 d，平均(21.5±4.1)d；按癡呆程度分輕度癡呆29例，中度癡呆8例，重度癡呆3例。B組(針灸組)40例，男25例，女15例，年齡51～80歲，平均(62.2±5.6)歲；病程 11～41 d，平均(21.7±3.8)d；輕度癡呆32例，中度癡呆7例，重度癡呆1例。C組(藥物組)40例，男32例，女8例，年齡51～78歲，平均(61.5±4.4)歲；病程10～43 d，平均(20.8±4.0)d；輕度癡呆30例，中度癡呆8例，重度癡呆2例。比較3組患者癡呆程度、性別、年齡及病程等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

方法：3組患者均給予常規(guī)治療，根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》，主要包括降纖治療、抗血小板聚集，控制血壓、調(diào)整血糖、血脂及伴發(fā)病的對(duì)癥治療等措施，不使用有助于認(rèn)知功能恢復(fù)的藥物。在此基礎(chǔ)上，A組采用針灸結(jié)合培哚普利治療，針灸穴位選取足三里、陽(yáng)陵泉、百會(huì)、曲池、內(nèi)關(guān)、風(fēng)市、神庭、三陰交及血海等，為使患者得氣配合辨證取穴給予提插捻轉(zhuǎn)的針灸手法，1次/d，30 min/次，以15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。培哚普利4 mg/次，1次/d，口服，連續(xù)治療45 d。B組采用單純針灸治療。C組采用單純培哚普利治療，具體方法見(jiàn)A組，均連續(xù)治療45 d。

觀察指標(biāo)：采用MMES和MOCA對(duì)A、B、C 3組患者進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估，對(duì)A、B、C 3組患者治療前后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況進(jìn)行比較[5]，客觀評(píng)定缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的改善狀況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括語(yǔ)言即刻能力、注意力、定向地點(diǎn)、定向時(shí)間、命名能力、計(jì)算力、語(yǔ)言復(fù)述能力、理解力以及短程記憶等。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按照1985年神經(jīng)精神性會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)以及患者治療前后的量表評(píng)分情況，將療效分顯效、有效、無(wú)效。判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①無(wú)效：患者經(jīng)過(guò)治療后評(píng)分無(wú)明顯提高；②有效：患者經(jīng)過(guò)治療后平均提高評(píng)分2～4分；③顯效：患者經(jīng)過(guò)治療平均提高評(píng)分＞5分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(x±s)表示；計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)；治療后組間比較用F檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

比較3組患者臨床療效：治療后A組總有效率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示針灸結(jié)合培哚普利治療缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙的療效優(yōu)于單純應(yīng)用針灸及培哚普利治療，見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 3組患者治療前后MMSE、MOCA評(píng)分比較(x±s，分)

比較3組患者治療前后MMSE評(píng)分、MOCA評(píng)分：治療前比較3組MMSE及MOCA評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后3組MMSE及MOCA評(píng)分均明顯提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后組間比較，B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

討 論

腦部某區(qū)域因突然發(fā)生的血管堵塞或出血而引起的永久性損害是腦卒中，包括缺血性和出血性兩種，其中70%為缺血性腦卒中。近年來(lái)，人們飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和不斷增大的壓力導(dǎo)致糖尿病、高血壓等發(fā)病率逐年增加，而腦卒中的發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[6]。腦卒中后常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，多表現(xiàn)為記憶力、空間結(jié)構(gòu)、計(jì)算力、定向力等多個(gè)認(rèn)知受損，其發(fā)生率高達(dá)40%～70%[7]，也有報(bào)道50%～80%的腦卒中患者會(huì)認(rèn)知功能受損，同時(shí)伴有明顯的生活質(zhì)量、社會(huì)功能和工作能力受損[8]，同時(shí)，還可妨礙其軀體、行為和情緒等康復(fù)。因此，對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療已得到廣泛的重視和關(guān)注。目前治療腦卒中，為減輕或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能損害，西醫(yī)在臨床上急性期多采用藥物治療，常用膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、鈣離子拮抗劑等，而后期為恢復(fù)肢體功能，加用適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練。但臨床研究表明，在多數(shù)情況下西醫(yī)康復(fù)治療無(wú)法解決腦卒中引發(fā)的行為能力失常、認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題。大量臨床研究表明，針灸治療可顯著提高患者的認(rèn)知功能，改善患者偏癱肢體的功能，尤其是針灸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)的藥物治療與單純的藥物治療相比，對(duì)腦卒中認(rèn)知功能障礙改善明顯，顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一些研究已顯示，治療腦卒中認(rèn)知功能障礙采用針灸聯(lián)合藥物如醒腦靜、尼莫地平、鹽酸多奈哌齊等，能提高患者日常生活能力，對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知功能明顯改善，減輕其對(duì)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[9-11]。治療缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者，本研究采用針灸結(jié)合培哚普利，并與單純針灸或培哚普利治療進(jìn)行比較，顯示針灸結(jié)合培哚普利治療總有效率達(dá)90.0%，MMSE及MOCA評(píng)分顯著高于其他兩組，提示針?biāo)幝?lián)用療效優(yōu)于單純的針灸或培哚普利治療。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制可能與腦髓虛損、臟腑失調(diào)、神機(jī)失養(yǎng)有關(guān)，屬于中醫(yī)“癡呆”“失智”“健忘”等范疇。在腦腑虛損基礎(chǔ)上，瘀血、痰濁內(nèi)生，腦絡(luò)痹阻而發(fā)??；中風(fēng)既成，腦絡(luò)阻滯，腦髓受損，奉養(yǎng)于腦的氣血不足，神機(jī)失用則出現(xiàn)呆傻不知、神志恍惚等認(rèn)知功能減退，髓?？仗搫t神無(wú)所統(tǒng)。故臨床上多以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎填髓、滌痰通絡(luò)為原則，前后配穴，氣血、臟腑、陰陽(yáng)同調(diào)，頭穴針刺為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，針灸治療能加快血液的流動(dòng)速度并有效擴(kuò)張腦血管，加快大腦病灶組織中細(xì)胞的恢復(fù)速度并改善腦供血情況，且針灸能影響到患者病灶外的腦波波動(dòng)頻率，使頻率得到適當(dāng)增加，能改善腦卒中患者的多項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)，并能有效刺激腦血流圖產(chǎn)生，使其波幅增高，能顯著增加大腦皮質(zhì)的興奮度。本研究從調(diào)理臟腑功能入手，以補(bǔ)腎填精、健腦益智為原則，選用足三里、陽(yáng)陵泉、百會(huì)、曲池、內(nèi)關(guān)、風(fēng)市、神庭、三陰交及血海等穴，其中百會(huì)為醒腦、開(kāi)竅的要穴，處于頭部巔頂，是足三陽(yáng)經(jīng)、督脈、足厥陰肝經(jīng)交匯之所。實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺百會(huì)能避免分泌炎性因子形成神經(jīng)炎性斑以及星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化與增殖，能使腦內(nèi)SīOOβ量的過(guò)度表達(dá)下調(diào)，能夠改善學(xué)習(xí)記憶功能。神庭處于腦海前庭而為神志處所，為足太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)及督脈交匯之所，有清利頭目、安神寧志的效果。在針灸治療的基礎(chǔ)上予以口服培哚普利，目的是增強(qiáng)針灸治療的效果。近年研究證實(shí)，認(rèn)知功能與大腦結(jié)構(gòu)和腦血流供應(yīng)有密切關(guān)系，且認(rèn)知功能的損害程度隨高血壓患病時(shí)間延長(zhǎng)而加重，認(rèn)知功能與血壓值呈負(fù)性關(guān)系。湯建磊等[12]認(rèn)為對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行降壓方法，其后續(xù)效應(yīng)可以延續(xù)患者認(rèn)知功能的下降，推測(cè)其機(jī)制可能與抗高壓治療改善腦血流循環(huán)，減緩腦血管損害有關(guān)。本研究也顯示，在針灸治療的基礎(chǔ)上加用培哚普利治療，經(jīng)過(guò)2年的觀察治療，顯示降壓作用平穩(wěn)，且對(duì)心、腦、腎有保護(hù)作用，無(wú)明顯不良反應(yīng)，其改善認(rèn)知功能障礙的效果均優(yōu)于單純針灸和培哚普利治療。

綜上所述，治療缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，臨床中采用針灸結(jié)合培哚普利取得顯著療效，能提高患者生活質(zhì)量，可有效改善患者認(rèn)知情況，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。