謝金洲，王騰飛，寧 靚

（三六三醫(yī)院心血管內(nèi)科/中醫(yī)科，四川 成都 610041）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），即心臟支架手術(shù)，可以快速解除梗阻，改善病變血管狹窄，重建冠狀動脈血流，減少心肌進一步壞死。但從后期效果來看，仍不能完全避免術(shù)后心肌受損，支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓等問題的出現(xiàn)，仍有部分患者可能有勞力性呼吸困難、氣促及下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。筆者以通脈祛瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病PCI術(shù)后療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共108例，均為2016年12月至2018年6月本院就診并行PCI術(shù)的冠心病患者，隨機分為觀察組和對照組各54例。觀察組男30例，女24例；年齡38～68歲，平均（50.73±4.18）歲；PCI術(shù)后病程2～11個月，平均（5.35±1.21）個月。對照組男32例，女22例；年齡40～70歲，平均（49.91±4.22）歲；PCI術(shù)后病程2～12個月，平均（5.54±1.26）個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)》制定的冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[3]。①辨病診斷：胸部悶痛，甚至胸痛徹背，輕者僅感胸悶，憋氣，呼吸不暢。②辨證依據(jù)（氣虛血瘀證）：主癥為胸悶、胸痛；次癥：疲倦乏力、失眠、心悸、形體肥胖；舌暗、舌紅、脈弦、脈滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠脈造影確定診斷為冠心病且冠脈狹窄大于等于75%并行PCI術(shù)；符合“胸痹、真心痛”診斷，證型為氣虛痰瘀證者；年齡18～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心律失常（如房撲、陣發(fā)性室速、室顫等）、高血壓、精神疾病、嚴(yán)重心肺疾病、急性心肌梗死、更年期綜合征、過敏性疾病、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、血液系統(tǒng)疾病，妊娠期及哺乳期。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物治療。阿托伐他汀鈣片口服，20mg，每日1次，睡前服用；拜阿司匹林腸溶片口服，100mg，每日1次，晨起空腹服用。

觀察組加用通脈祛瘀湯（丹參，太子參，黃芪，益母草，紅花，茯苓、枳殼、柴胡、牛膝等藥物組成），水煎服。每日1劑，每日早晚服用，日2次。

兩組均8周一療程，治療1個療程統(tǒng)計結(jié)果。

3 觀察指標(biāo)

心功能情況。手術(shù)后采用彩超評估心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）。采用NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)評價心肌梗死溶栓治療（thrombolsis in myocardial infarction，TIMI）后TIMI心肌灌注分級（TIMAI myocardial perfusion grade，TMP），分為1～4級，級別越低表示心功能越好。

實驗室指標(biāo)。檢測治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)，心肌酶學(xué)指標(biāo)包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），生化指標(biāo)包括內(nèi)皮素（endothelin，ET）、超敏C反應(yīng)蛋白（High sensitive C-reactive protein，hs-CRP），Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）信使RNA（Messenger RNA，mRNA）表達水平。

用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：臨床癥狀消失。有效：臨床癥狀減輕。無效：臨床癥狀無改變。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較

兩組心肌缺血再灌注等級比較。觀察組TMP 1～2級13例（24.07%），3級41例（75.93%）；對照組TMP 1～2級23例（42.59%），3級31例（57.41%）。兩組TMP分級情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組治療前后心功能指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 SV（V/mL） LVEF（%） 心功能評分（分）對照組 55治療前 55.47±6.74 59.50±6.76 2.62±1.28治療后 67.24±5.61* 65.61±6.78* 1.78±0.56*觀察組 55治療前 55.39±6.26 59.49±6.82*△ 2.59±1.16治療后 75.21±7.13*△ 70.32±6.94*△ 1.12±0.57*△

兩組治療前后心肌酶指標(biāo)及生化指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)及生化指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)及生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 CK（U/L） CKMB（U/L） ET[ρ/（ng·L）]hs-CRP（mg/L） TLR4mRNA（2-△△CT）對照組 55 治療前 252.73±19.59 52.87±6.35 177.46±16.78 10.68±7.09 0.66±0.34治療后 204.17±16.47* 43.83±5.35* 136.78±11.92* 8.58±5.24* 0.52±0.30*觀察組 55 治療后 152.61±14.41*△ 29.70±4.38*△ 113.53±10.68*△ 7治療前 251.45±18.26 52.66±6.82 176.39±16.39 11.44±8.06 0.73±0.43.08±5.49*△ 0.43±0.28*△

6 討 論

近年來，我國冠心病發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其中急性冠脈綜合征患者，血管病變狹窄程度更加嚴(yán)重，心肌損害更大。目前，PCI已經(jīng)成為治療急性冠脈綜合癥的一種重要方法。隨著PCI技術(shù)的普及，我們對該技術(shù)認識的逐漸加深，越發(fā)了解到該治療并非一勞永逸，對PCI術(shù)后并發(fā)癥及繼發(fā)影響仍需予以關(guān)注。研究表明，Toll樣受體（Toll-like receptors TLRs）及高敏C反應(yīng)蛋白通過調(diào)控多信號通道影響炎癥因子釋放，參與介導(dǎo)機體急性炎癥反應(yīng)。也有研究發(fā)現(xiàn)TLRs介導(dǎo)TNF、IL、趨化因子、粘附蛋白的表達水平，從而參與心肌缺血再灌注整個過程[5-7]。

中醫(yī)認為“心主血脈”，心氣充盈，脈道通利，是心臟正常跳動的基礎(chǔ)。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇。中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管分會[8]通過對2557例經(jīng)冠脈造影證實的冠心病心絞痛臨床病例分析，總結(jié)出冠心病心絞痛中主要實性證候要素為“血瘀”“痰濁”“氣滯”“寒凝”和虛性證候要素為“氣虛”“陰虛”“陽虛”，且在介入治療前主要以血瘀合并痰濁較多見，介入治療后以氣虛合并血瘀較多見。故筆者針對PCI術(shù)后常見的氣虛血瘀證選取通脈祛瘀湯治療。通脈祛瘀湯方中黃芪補氣固表、利尿消腫，配合黨參補中益氣；丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩，紅花活血化瘀、止痛，益母草活血祛瘀利水，牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛、引血下行，茯苓利水滲濕、健脾寧心，柴胡疏肝解郁、升舉清陽，桔梗、枳殼升降行氣。諸藥合用，共奏理氣行滯、補氣活血、行氣止痛之功。

通脈祛瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療可以更有效的改善冠心病PCI術(shù)后心功能、緩解心絞痛癥狀、降低心肌急性炎癥反應(yīng)。