徐炯權(quán)

>>視覺中國供圖

“自從簽約了家庭醫(yī)生，我和老伴兒看病住院再也不愁了，有人上門服務(wù)了?！奔易『鲜￠L沙市開福區(qū)蔣家垅社區(qū)的劉凱男老人感慨地說。

家庭醫(yī)生簽約，是我國醫(yī)改惠民政策的一種體現(xiàn)。內(nèi)容包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)，服務(wù)對(duì)象以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及患高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者為重點(diǎn)，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等方式共同分擔(dān)。

簽約家庭醫(yī)生能給老年人等群體帶來哪些好處？目前簽約情況如何？最近，筆者帶著這些問題進(jìn)行了一番調(diào)查。

老百姓的健康“守護(hù)神”

“我家住7樓，沒有電梯，過去身體有點(diǎn)小毛病就很著急，去一趟醫(yī)院挺困難。如今有家庭醫(yī)生上門服務(wù)，不愁了?！奔易￠L沙市雨花區(qū)侯家塘街道長塘里社區(qū)76歲的賀喻之老人笑呵呵地告訴筆者。

賀喻之身患冠心病、糖尿病、高血壓等多種慢性疾病，老伴兒腿有殘疾，兒子在外地工作，不能照顧他們。去年，他和老伴兒成為街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)先簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)象后，身體出現(xiàn)任何問題，可以隨時(shí)向家庭醫(yī)生電話咨詢，必要時(shí)還能請(qǐng)醫(yī)生上門。

“去年10月我眼睛紅腫，馬上電話咨詢了家庭醫(yī)生劉鈞?！辟R喻之說。劉醫(yī)生上門檢查后，初步排除了賀喻之眼睛紅腫是患了結(jié)膜炎和外傷所致，分析是他長期服用的抗凝藥阿司匹林造成眼睛充血，建議暫停幾天阿司匹林，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C。賀喻之按照劉醫(yī)生的囑咐一一做了，一個(gè)星期后眼睛充血的癥狀果然消失了。

有一次，賀喻之的老伴兒連續(xù)幾天便秘，賀喻之打電話請(qǐng)劉醫(yī)生帶些藥給老伴兒服用。考慮老人的便秘主要是腿腳不便，缺乏活動(dòng)造成的，劉醫(yī)生建議她盡量不要吃藥，帶著家庭護(hù)士上門，手把手地教她進(jìn)行腹部按摩，指導(dǎo)他們通過飲食調(diào)理，很快解決了問題。

劉鈞醫(yī)生經(jīng)常上門服務(wù)，讓賀喻之老兩口心懷感激，也使他們對(duì)簽約家庭醫(yī)生的好處有了切身體會(huì)。

據(jù)筆者了解，家庭醫(yī)生是以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)，為居民提供價(jià)格相對(duì)低廉的上門服務(wù)。居民可免費(fèi)到所轄社區(qū)（村）居委會(huì)報(bào)名簽約，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民推薦全科醫(yī)生，簽約后全科醫(yī)生為其建立健康檔案，進(jìn)行健康管理和疾病巡查。居民有病痛可電話聯(lián)系全科醫(yī)生，全科醫(yī)生能上門處理一些常見病、多發(fā)病及一般急癥；遇到疑難雜癥，全科醫(yī)生會(huì)組織專家會(huì)診，或聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院對(duì)超出自己執(zhí)業(yè)范圍的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

長沙市岳麓區(qū)溁灣鎮(zhèn)的宋娭毑患有高血壓、青光眼、腎結(jié)石等慢性病，過去大病小病都往大醫(yī)院跑，看門診需要家人幫忙排隊(duì)掛號(hào)，住院又要等床位。自從簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后，醫(yī)生定期上門給她和老伴兒量血壓、檢查身體，平時(shí)他們身體有什么不適，打個(gè)電話醫(yī)生就趕來了，看病、住院、轉(zhuǎn)診等都由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)安排。

“家庭醫(yī)生對(duì)我的病情了如指掌，找他看門診是免費(fèi)的，由他轉(zhuǎn)診大醫(yī)院可享綠色通道?！彼螉謿哺嬖V筆者。有一天，宋娭毑頭暈頭痛，馬上打電話告訴了簽約醫(yī)生丁海華。丁醫(yī)生上門檢查發(fā)現(xiàn)她血壓偏高異常，趕緊帶她到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療。隨后幾天宋娭毑病情出現(xiàn)反復(fù)，丁海華又為她代辦了轉(zhuǎn)診手續(xù)，由救護(hù)車直接送進(jìn)了長沙市第四醫(yī)院心血管內(nèi)科病房，經(jīng)過一周治療后康復(fù)出院。

“我在望月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受了多種VIP服務(wù)?！彼螉謿查_心地說。筆者了解到，望月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)的家庭醫(yī)生診室，專門為宋娭毑這樣的簽約對(duì)象提供免費(fèi)門診、建立健康檔案、進(jìn)行健康體檢，還有“健康有約”專線電話、微信等線上服務(wù)。

望月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任柳樹立說，他們在推出收費(fèi)式“1+1+1”（一名縣級(jí)醫(yī)生、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、一名鄉(xiāng)村醫(yī)生）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目后，又與街道“百萬助老濟(jì)困”工程相結(jié)合，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的五保戶、低保戶、計(jì)生幫扶對(duì)象、慢病致貧對(duì)象、傷殘致困對(duì)象等特定人群幫助爭取政府購買服務(wù)、社會(huì)公益購買服務(wù)和單位減免等途徑實(shí)現(xiàn)免費(fèi)簽約。目前簽約覆蓋率普通人群達(dá)到50%、老年人等重點(diǎn)人群達(dá)到65%，基本形成了居民健康問題“首問簽約醫(yī)生、首診基層醫(yī)院、轉(zhuǎn)診委托代辦”的服務(wù)模式。

筆者獲悉，自2016年6月國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》以來，各地出臺(tái)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案。目前，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)已超過5億，重點(diǎn)人群簽約率超過65%，普通人群簽約率超過35%。

是什么制約了簽約普及率？

盡管各地都在大力推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但離國務(wù)院提出的到2020年力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群還有不小距離。業(yè)內(nèi)人士指出，制約我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)程主要有三大瓶頸。

首先是全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺。世界衛(wèi)生組織（WHO）及世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）要求，2000個(gè)居民至少要配備一個(gè)全科醫(yī)生，才能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求。目前，我國經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生僅20余萬人，還有超過一半的缺口。

導(dǎo)致全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，一方面與培訓(xùn)體系不健全有關(guān)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長張雁靈說，我國極少有醫(yī)學(xué)院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系，全科醫(yī)生培訓(xùn)主要通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、“3+2”（3年?？茖W(xué)習(xí)、2年職后脫產(chǎn)培訓(xùn)）和“5+3”（5年本科學(xué)習(xí)、3年臨床實(shí)踐）住培以及農(nóng)村訂單定向等方式。而培訓(xùn)機(jī)構(gòu)主要依托三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，?？漆t(yī)生一般缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，會(huì)習(xí)慣性地用?？扑季S培訓(xùn)學(xué)員。同時(shí)，有些基地對(duì)培訓(xùn)工作的重視程度不夠，教學(xué)老師水平參差不齊，使得培訓(xùn)質(zhì)量不高，難以支撐全面推進(jìn)簽約服務(wù)任務(wù)的需要。

另一方面與家庭醫(yī)生的社會(huì)地位和待遇有關(guān)。家庭醫(yī)生一般由社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生擔(dān)任。在患者心中，與大醫(yī)院中的專科醫(yī)生相比，家庭醫(yī)生變成了一個(gè)二流的行當(dāng)。由于工作總量是固定的，也就是每位醫(yī)生固定負(fù)責(zé)的人數(shù)是有限的，他們的績效工資占比也很少，收入僅為大醫(yī)院?？漆t(yī)生的一半左右。地位與收入低，導(dǎo)致家庭醫(yī)生缺少職業(yè)榮譽(yù)感，從業(yè)積極性不高。

其次是信息化管理水平滯后。國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要充分發(fā)揮信息化技術(shù)的支撐作用，構(gòu)建完善的醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)。然而，一些地方的家庭醫(yī)生簽約還停留在紙質(zhì)與填寫表格上，并未把簽約對(duì)象的病史資料、健康檔案錄入信息平臺(tái)，導(dǎo)致患者從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生無法看到信息記錄。

從統(tǒng)計(jì)的數(shù)字上看，很多地方的簽約率似乎很高，實(shí)際上是簽而不約。民進(jìn)中央調(diào)研組在西部地區(qū)部分省市調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約信息化管理水平滯后，個(gè)人公共衛(wèi)生信息與基本醫(yī)療信息之間未實(shí)現(xiàn)共享互通。有的雖然建立了信息平臺(tái)，但由于管理不善，信息重復(fù)錄入和重復(fù)登記，醫(yī)生不知曉哪些是簽約居民，不能做到對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象的基本健康狀況進(jìn)行信息共享，無法有效統(tǒng)計(jì)出轉(zhuǎn)診、首診、預(yù)約就診、就診記錄等工作數(shù)據(jù)。

最后就是部分居民缺少健康管理意識(shí)。實(shí)施居民健康跟蹤管理，既是我國醫(yī)改進(jìn)程中的一項(xiàng)創(chuàng)新手段，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者之間，從過去的只重視治病到防治結(jié)合的觀念更新。然而，有不少居民尤其是一些老年人，或是出于經(jīng)濟(jì)狀況考慮，或是長期以來養(yǎng)成的節(jié)約習(xí)慣，往往缺乏健康管理意識(shí)，導(dǎo)致慢性病長期治療方案并未得到有效實(shí)施，未能及時(shí)控制病情。

筆者在采訪中發(fā)現(xiàn)，受傳統(tǒng)觀念影響，不少居民并沒有認(rèn)識(shí)到家庭醫(yī)生對(duì)維護(hù)全家人身體健康的重要性，還停留在“有病看醫(yī)生、無病不求醫(yī)”的狀態(tài)，對(duì)于健康管理的意識(shí)尚未形成，甚至長期透支自身健康，預(yù)支自己的生命，給家庭釀成不可挽回的悲劇。

下好破解難題的三步棋

如何突破瓶頸制約，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約全覆蓋的預(yù)期目標(biāo)？有關(guān)專家指出，需要認(rèn)真下好如下三步棋。

首先是切實(shí)加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。張雁靈會(huì)長認(rèn)為，解決全科醫(yī)生短缺的首要任務(wù)是推進(jìn)醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。我國目前有執(zhí)業(yè)醫(yī)師300萬人，全科醫(yī)生不到7%。隨著分級(jí)診療制度不斷推進(jìn)，二三級(jí)綜合醫(yī)院功能定位更加明確，病人逐步有序就醫(yī)，大醫(yī)院的“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”逐步緩解，公立醫(yī)院的部分?？漆t(yī)生應(yīng)分流轉(zhuǎn)崗到全科醫(yī)生隊(duì)伍中來。另外，我國現(xiàn)有上百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中，約有70萬人取得醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過短期培訓(xùn)即可轉(zhuǎn)型成一名基本合格的全科醫(yī)生或助理全科醫(yī)生。

要加強(qiáng)家庭醫(yī)生上崗前培訓(xùn)。當(dāng)前家庭醫(yī)生隊(duì)伍中職業(yè)勝任能力不足的問題比較突出。凡納入家庭醫(yī)生隊(duì)伍行列人員，不管是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、村醫(yī)，還是公立醫(yī)院在職醫(yī)生和退休臨床醫(yī)生，都要有針對(duì)性地進(jìn)行一次以提升“醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)”為主要內(nèi)容的簽約前上崗培訓(xùn)，盡快提高職業(yè)服務(wù)能力。

還要提高全科醫(yī)生的地位與待遇。要強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，允許基層突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除各項(xiàng)費(fèi)用后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)等。在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制方面，要將服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度等考核結(jié)果和收入掛鉤，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。要拓寬家庭醫(yī)生隊(duì)伍的職業(yè)發(fā)展路徑，在人員聘用、在職培訓(xùn)、職務(wù)晉升和評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向承擔(dān)簽約服務(wù)工作的人員傾斜，激發(fā)他們的職業(yè)榮譽(yù)感。

其次是健全和完善信息化管理手段。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心秦江梅教授說，各地應(yīng)盡快建立完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作信息平臺(tái),有機(jī)整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息,加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設(shè),實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院間的信息交換共享。同時(shí),要大力推廣網(wǎng)上簽約和網(wǎng)上服務(wù),提高簽約和服務(wù)的效率。

在信息化管理方面，目前已有湖南等省份走在了前頭，現(xiàn)實(shí)了城鄉(xiāng)一體化。如花垣縣十八洞村，居民開始用手機(jī)來操作自己需要的簽約服務(wù)了。這款名為“健康花垣智慧衛(wèi)計(jì)”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)的App，是花垣縣衛(wèi)健部門為縣域居民量身定制的，提供在線預(yù)約、在線咨詢、健康教育、轉(zhuǎn)診服務(wù)等，對(duì)老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點(diǎn)服務(wù)人群提供了極大的便利。

最后是引導(dǎo)患者樹立合理就醫(yī)理念。中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院院長譚紅專認(rèn)為，讓老百姓改變“一有小毛病就往大醫(yī)院跑”的做法，養(yǎng)成健康自我管理和合理就醫(yī)理念，簽約家庭醫(yī)生發(fā)揮的引導(dǎo)作用不可小視。

自從簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后，73歲的仇大媽在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就可以享有全科醫(yī)生的診療服務(wù)，平時(shí)由健康管理師及時(shí)了解她的健康狀況并提出一些個(gè)性化生活建議。如果病情加重，全科醫(yī)生會(huì)幫她轉(zhuǎn)診到上級(jí)?？漆t(yī)生就診。這種“三師共管”的模式不但較好地控制了仇大媽的血壓，還引導(dǎo)她養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣。

“如果每一位患者都能在家庭醫(yī)生的幫助下根據(jù)具體情況選擇去不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無序就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橛行蚓歪t(yī)，那么就醫(yī)感受都會(huì)好轉(zhuǎn)?！焙鲜♂t(yī)改辦副主任王湘生認(rèn)為。

隨著“健康中國建設(shè)”戰(zhàn)略的推進(jìn)，我國居民的就醫(yī)理念正發(fā)生著巨大轉(zhuǎn)變，“管住嘴、邁開腿”正在成為人們良好生活習(xí)慣的縮影。同時(shí)，“健康中國”作為一項(xiàng)國家戰(zhàn)略，從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹保舱蔀槊恳晃恍l(wèi)生和健康工作者的行動(dòng)指南。

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