高玉華，韓濤, 任雪艷，劉斌，王建珍，張冬梅△

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 1麻醉科, 2超聲科(寧夏銀川 750004)

老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)前禁飲食、術(shù)中創(chuàng)傷失液出血等原因易致水電解質(zhì)紊亂而影響圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及麻醉恢復(fù)。傳統(tǒng)的常規(guī)液體治療常用的晶體液復(fù)方氯化鈉、生理鹽水pH值為7.0，在補(bǔ)充機(jī)體容量的同時(shí)，破壞了原有的內(nèi)環(huán)境，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂甚至酸中毒而影響預(yù)后。醋酸林格液(ringer′s acetate)pH值為7.4，更接近細(xì)胞外液成分，可降低患者肝臟負(fù)擔(dān)[1]。另外，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)已證實(shí)對(duì)于行腹部大手術(shù)的患者，能有效避免能量超負(fù)荷，可以更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并降低術(shù)后肺部和心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。目前關(guān)于醋酸林格液結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于胃腸道腫瘤的研究鮮有報(bào)道，因此本研究擬采用醋酸林格液替代傳統(tǒng)的晶體液實(shí)施Vigileo-Flotrac目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，并觀察此措施是否對(duì)維護(hù)老年胃腸道腫瘤手術(shù)患者的酸堿平衡及胃腸功能恢復(fù)更有利。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-169)，并均與患者簽署知情同意書。選擇2015年11月至2016年12月在全麻下首次擇期行開腹胃腸道腫瘤根治術(shù)患者48例，年齡60～85歲，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，排除有明顯外周血管病變者、嚴(yán)重慢性疾病合并一個(gè)或多個(gè)器官功能不全者、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=24)：復(fù)方氯化鈉組(C組)、醋酸林格液組(S組)。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女BMI(kg/m2)ASA分級(jí)(例)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)C組2467.5±5.2131122.2±2.7177S組2465.8±5.015922.4±4.81410

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6 h。麻醉前0.5 h肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚1.0 mg。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，1.5 L/min氧流量面罩吸氧，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg靜脈注射。去氮給氧4 min后給予2%利多卡因2 mL會(huì)厭根部表面麻醉后行氣管內(nèi)插管并機(jī)械通氣(呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2)。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，右美托咪定0.3～0.5 μg/(kg·h)且于手術(shù)結(jié)束前30 min停止右美托咪定，間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨0.05～0.1 mg/(kg·h)，維持BIS值在40～60，術(shù)中維持PETCO2為35～45 mmHg，氣道壓力<25 cmH2O，體溫(36±0.5)℃。術(shù)中Hb<80 g/L時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，維持Hb≥80 g/L。

1.3 液體治療方案 液體治療方案及監(jiān)測(cè)指標(biāo)：術(shù)中所輸注的膠體液為130/0.4羥乙基淀粉。S組晶體液靜滴醋酸林格液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20100138，湖南康源制藥有限公司)，C組晶體液只輸注復(fù)方氯化鈉。同時(shí)采用Flotrac/Vigile監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Edwards公司，美國(guó))，監(jiān)測(cè)每搏輸出量變異度(SVV)、心臟指數(shù)(CI)并行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；即當(dāng)SVV>12%且CVP<15 cmH2O時(shí)，先予3 mL/kg膠體10 min內(nèi)擴(kuò)容,若擴(kuò)容后SVV<12%或CI變化<10%，則繼而觀察CI是否≥2.5 L/(min/m2)，若是則5 min后繼續(xù)評(píng)估，若否則泵注多巴胺[3 μg/(kg·min)泵起]直至CI達(dá)標(biāo)。分別于術(shù)前(T0)、腫瘤切除后(T1)、術(shù)畢(T2)抽取患者動(dòng)、靜脈血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中液體用量、腹腔沖洗量、輸血量、失血量的比較 兩組患者的術(shù)中液體用量、腹腔沖洗量、輸血量、失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)體溫(℃)晶體液量(mL)膠體液量(mL)C組24205±6036.0±0.42 217±966988±378S組24182±5136.1±0.52 053±924979±232組別例數(shù)總液量(mL)腹腔沖洗液量(mL)輸血量(mL)失血量(mL)C組243 429±1 3842 023±628328±296453±367S組243 208±1 2552 074±683304±278431±342

2.2 MAP、HR、CVP、SVV、CI的比較 兩組患者的MAP、HR、SVV、CI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，S組CVP在T1時(shí)較T0升高，兩組CVP在T2時(shí)較T0有所升高(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后資料比較 S組尿量較C組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。兩組患者首次下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組比，S組住院時(shí)間縮短(P<0.05)。見表6。

項(xiàng)目T0T1T2MAP(mmHg) C組93±1388±1388±14 S組89±3 90±3 89±4HR(次/min) C組67±1262±1364±10 S組67±1163±1465±10CVP(cmH2O) C組7.0±3.07.4±3.4 8.5±3.4? S組7.2±2.69.4±3.9?9.2±4.3?SVV C組8.5±5.27.9±3.17.0±2.8 S組7.6±2.59.2±3.27.2±3.3CI[(L/(min·m2)] C組2.9±0.72.9±0.83.0±0.7 S組2.7±0.72.5±0.62.7±0.6

*與T0比較P<0.05

項(xiàng)目T0T1T2pH值 C組7.37±0.047.34±0.03?7.31±0.03? S組7.39±0.047.36±0.05?7.34±0.06?BE(mmol/L) C組-2.2±1.7 -5.2±1.9? -6.8±2.0? S組-2.1±2.4-3.8±2.1?△-4.7±2.3?△HCO-3(mmol/L) C組23.0±2.020.2±1.9?19.2±1.8? S組22.7±2.121.2±2.0?20.7±1.8?△Lac(mmol/L) C組0.59±0.280.67±0.24 0.91±0.76? S組0.50±0.290.45±0.30△0.68±0.30?

*與T0比較P<0.05；△與C組比較P<0.05

2.6 LPS、PCT變化情況 兩組患者T0時(shí)點(diǎn)LPS、PCT組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0比較，兩組患者T2時(shí)點(diǎn)LPS、PCT均升高(P<0.05)；T2時(shí)點(diǎn)LPS、PCT S組較C組降低(P<0.05)。見表7。

項(xiàng)目T0T1T2pH值 C組7.34±0.037.30±0.03?7.27±0.03? S組7.33±0.037.30±0.06?7.28±0.05?BE(mmol/L) C組-4.4±1.9 -6.9±2.0? -7.5±1.7? S組-4.5±1.7-6.1±2.6?-6.9±2.4?HCO-3(mmol/L) C組21.3±2.019.3±2.0?19.2±1.8? S組21.2±1.819.9±2.4?19.5±2.2?Lac(mmol/L) C組0.60±0.160.76±0.23?0.94±0.23? S組0.52±0.280.59±0.26△0.76±0.26?△

*與T0比較P<0.05；△與C組比較P<0.05

組別首次下床時(shí)間(h)排氣時(shí)間(h)進(jìn)流食時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)尿量(mL)C組41±3571±27142±5916±8807±318S組46±3978±20115±4713±3?1 047±325?

*與C組比較P<0.05

組別LPS(ng/mL)PCT(ng/mL)T0T2T0T2C組0.105±0.0110.315±0.137?0.029±0.0240.332±0.136?S組0.107±0.0120.273±0.077?△0.035±0.0280.253±0.129?△

*與T0比較P<0.05；△與C組比較P<0.05

3 討論

隨著人口老齡化現(xiàn)象加劇、胃腸道腫瘤的發(fā)病率升高及快速康復(fù)理論的提出，對(duì)于胃腸道腫瘤根治術(shù)患者而言，老年患者因臟器退行性改變及多重原發(fā)疾病等因素，使其對(duì)腹部大手術(shù)的耐受性下降，對(duì)圍麻醉期的要求也不斷提高，術(shù)中液體管理及液體種類的選擇對(duì)此類患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定尤為重要。醋酸林格液是更接近細(xì)胞外液PH的晶體液，吳潔等[4]證實(shí)其用于神經(jīng)外科手術(shù)患者中具有一定優(yōu)勢(shì)。胃腸道腫瘤根治術(shù)的術(shù)中液體管理不當(dāng)易導(dǎo)致Lac升高，McNelis等[5]研究顯示血漿Lac值與術(shù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，如果其在體內(nèi)堆積過久，可增加患者病死率。本研究擬觀察醋酸鈉林格液治療能否給老年胃腸道手術(shù)帶來更大益處。

近年Vigileo/Flotrac監(jiān)測(cè)SVV和CI被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)GDFT[6]，并有研究證實(shí)其在腹部大手術(shù)中可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低術(shù)后器官功能不全的發(fā)生率[7]。本研究監(jiān)測(cè)兩組患者SVV和CI保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兩組患者對(duì)比HR、MAP未發(fā)生明顯波動(dòng)，S組CVP在T1時(shí)升高，容量補(bǔ)充效果更明顯，這與學(xué)者[8]所觀察到的由SVV指導(dǎo)的GDFT在胃腸道手術(shù)中可以更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的研究結(jié)果一致。

內(nèi)毒素主要毒性成分是LPS是全身炎癥反應(yīng)的重要觸發(fā)物質(zhì)，血漿LPS水平與腸道功能有關(guān)。PCT正常濃度一般<0.1 ng/mL，升高提示腸道屏障的破壞[11]。本研究中兩組術(shù)前LPS、PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但S組術(shù)后LPS、PCT比C組明顯降低(P<0.05)，說明S組可更好地保證腸道菌群平衡，保護(hù)腸道屏障不被破壞，降低全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生概率。

本試驗(yàn)存在一定局限性，雖然兩組患者住院時(shí)間存在差異，可能是本研究樣本量較小，不排除外科因素對(duì)于患者住院時(shí)間的影響，有待進(jìn)一步做多中心、大樣本的研究。

綜上所述，醋酸林格液用于老年患者行胃腸道腫瘤根治術(shù)中，能更好地維持圍麻醉期酸堿平衡，明顯降低患者血Lac、LPS和PCT的濃度，減少患者住院時(shí)間，對(duì)胃腸功能的恢復(fù)無明顯改善。