李 慧,張明潔,王曉敏,陳德尚,韓躍峰,馬士崟

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,安徽 蚌埠 233004)

老年人鼻出血一般多見于鼻腔后部，至今仍是耳鼻咽喉頭頸外科難治病癥及常見急診之一[1]，臨床上一直在尋找有效、安全、舒適的治療方式。隨著鼻內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的推廣，鼻出血的治療仍為難題[2]。尤其在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)院對于鼻腔后部尤其是老年人鼻腔后部鼻出血的治療表現(xiàn)高低不一，尤其在廣大基層醫(yī)院。隨著人口的老齡化和環(huán)境氣候的變化，對老年人鼻腔后部出血進(jìn)行研究顯得更為重要，我科從2016年1月～2017年12月共收治老年人鼻腔后部難治性出血患者146例，使用在鼻內(nèi)鏡下檢查和治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取有完整隨訪資料的146例老年人鼻腔后部難治性出血的患者，其中男89例，女57例；年齡60～91歲，平均78．6歲；均為單側(cè)反復(fù)出血。其中高血壓伴陳舊性腦梗塞16例；高血壓伴陳舊性腦梗塞、糖尿病3例；高血壓及糖尿病共68例(單純高血壓25例，單純糖尿病23例，既有高血壓和糖尿病20例)；高血壓伴心肌梗塞7例；高血壓伴冠心病4例；高血壓伴房顫2例；慢性支氣管炎、肺氣腫9例；慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病5例；慢性支氣管炎、肺氣腫肺心病3例；慢性支氣管炎合并高血壓17例；正常12例。左側(cè)鼻出血85例，右側(cè)鼻出血61例，出血量20～600 mL，長期吸煙患者101例，其中男76例；長期飲酒患者69例，其中男54例。27例未填塞，53例曾行前鼻孔填塞(前鼻孔填塞材料有凡士林紗條26例，碘仿紗條5例，凡士林紗條和膨脹海綿22例)，66例曾行前后鼻孔聯(lián)合填塞(Foley導(dǎo)尿管及凡士林紗條35例，后鼻孔紗球及凡士林紗條31例)，出血時(shí)間30 min～10 d。將鼻內(nèi)鏡下單極電凝止血治療作為觀察組，鼻內(nèi)鏡下鼻腔填塞治療作為對照組，比較兩組患者一次性治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、VAS 評分和其對治療的滿意度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例均排除外傷和血液系統(tǒng)疾病及鼻腔鼻竇鼻咽腫瘤疾病。

1.2診治方法

1.2.1常規(guī)檢查所有患者入院后均行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、免疫和血型檢測，行后鼻孔填塞及慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者加血?dú)夥治鰴z測，糖尿病患者加尿常規(guī)和血糖檢測。

1.2.2治療⑴對照組：鼻內(nèi)鏡下行鼻腔填塞止血治療。觀察組：鼻內(nèi)鏡下行單極電凝止血治療，手術(shù)結(jié)束觀察5～10 min未見出血結(jié)束手術(shù)。⑵術(shù)后采用綜合治療：兩組患者術(shù)后全身抗生素治療、局部使用油劑滴鼻上無差別，全身未使用止血藥物。伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者給予對癥內(nèi)科治療，同時(shí)囑避免用力捏鼻及保持兩便通暢，清淡飲食，禁忌補(bǔ)品，必要時(shí)輔以藕湯等清熱去火食物或中草藥。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈：以患者鼻出血得到有效控制，且隨訪4周后復(fù)查患側(cè)鼻腔無再次活動(dòng)性出血；(2)有效：治療后出血得到控制，但4周內(nèi)仍偶有出血；(3)無效：治療后當(dāng)時(shí)得到控制但仍反復(fù)出血；(4)總有效=治愈+有效。

1.4視覺模擬評分表(visual analogue scale，VAS)評分在手術(shù)治療結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h均采用VAS評價(jià)患者治療后鼻腔疼痛的主觀感覺。根據(jù)患者疼痛打分，刻度表的左側(cè)(0分) ：無疼痛，刻度表的右側(cè)(滿分)： 疼痛難忍。

1.5滿意度填寫調(diào)查問卷表，療效分十分滿意、較為滿意和不滿意三個(gè)選項(xiàng)，其中前兩者之和為總滿意。

2 結(jié) 果

146例老年患者中，行鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)139例，5例未找到明確出血部位，于可疑出血部位填塞膨脹海綿，觀察未再次出血，2例鼻中隔偏曲患者行二期鼻中隔手術(shù)，術(shù)后4周復(fù)查均未見粘連及鼻中隔穿孔的并發(fā)癥,兩組患者治療總有效率為100%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

兩組患者VAS評分結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)前和術(shù)后有顯著改善，兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后24 h 患者疼痛VAS評分顯示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

兩組患者治療結(jié)束后4周隨訪對治療的滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組患者治療有效比較/例

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后24 h VAS評分比較

表3 兩組患者對治療的滿意度比較/例

3 討 論

老年人鼻腔出血多指反復(fù)發(fā)生的鼻腔后部出血，以往稱之為頑固性鼻出血或難治性鼻出血或隱蔽性鼻出血，其主要與出血部位通常較隱蔽，不能得到有效控制，導(dǎo)致反復(fù)的長期出血致貧血等情況發(fā)生，從而使患者的生活質(zhì)量顯著下降，因此對其治療不應(yīng)被忽視。

3.1老年人鼻出血的特點(diǎn)老年人鼻出血較常見，如見反復(fù)出血多有兇險(xiǎn)、基礎(chǔ)疾病多，伴有長期煙酒史，又由于老年人心、腦、肺、腎等多器官的基礎(chǔ)疾病較多，多曾既往行手術(shù)、身體各系統(tǒng)機(jī)能退化等，這也不同程度地影響了鼻出血疾病的治療及恢復(fù)，使其病情更加復(fù)雜，治療上甚為棘手。如不進(jìn)行積極有效處理，病情容易惡化，加重基礎(chǔ)疾病誘發(fā)重者死亡。這就要求我們一方面不僅要考慮到老年鼻出血患者其它疾病對鼻出血的影響，另一方面更要重視并積極治療全身基礎(chǔ)疾病，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

再者，因多為鼻腔后部出血，由于經(jīng)前鼻鏡基本不能找到出血的確切部位，通常出血量較大呈噴涌狀、間歇發(fā)作、不易自止等特點(diǎn)，通常出血量為200 mL以上，又因出血部位隱蔽難找致使前鼻孔填塞難以止血，既往文獻(xiàn)資料報(bào)道稱之為難治性鼻出血[3-4]，以往臨床上往往采用盲目性較大的凡士林紗條或紗球及Forley導(dǎo)尿管前鼻孔填塞和(或)后鼻孔填塞，其在治療鼻腔中后部出血中曾有積極意義[5]，但由于患者痛苦明顯，且止血效果常常不理想，多需反復(fù)填塞，易導(dǎo)致鼻腔感染、電解質(zhì)紊亂、原有疾病加重等并發(fā)癥的時(shí)常出現(xiàn)?，F(xiàn)有雙極電凝和低溫等離子也有報(bào)道[6]在各大醫(yī)院治療鼻出血的療效得到肯定，但在廣大基層醫(yī)院由于設(shè)備的昂貴及操作精細(xì)，操作不慎可致周圍組織損傷大，不利推廣。另外，頸外血管結(jié)扎或DSA血管栓塞等風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用都較高，甚至帶來可怕的不可逆的并發(fā)癥[7]，且這兩種方法對來自顱內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈分支的篩前、篩后動(dòng)脈出血往往無效。

3.2鼻腔局部特點(diǎn)老年人血管有其自身情況和特點(diǎn)：鼻腔黏膜的萎縮變??；毛細(xì)血管及小靜脈管壁菲薄，缺乏彈性及收縮力，脆性增加；心血管機(jī)能退化；血管叢動(dòng)脈硬化，靜脈淤血。這些都是導(dǎo)致出血不易自止的基礎(chǔ)原因。再者老年人血壓波動(dòng)大且調(diào)控能力較差，故出血停止后容易發(fā)生反復(fù)出血。本研究中，有80%的患者有肺部、心血管疾病等全身性疾病，這些患者的動(dòng)脈硬化程度更高，致使恢復(fù)能力差，出血很難自止。

從本研究結(jié)果來看，146例老年患者中，兩組患者均為73例，行鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)139例，出血部位依次為下鼻道后穹窿部51例(36．17%)、嗅裂區(qū)49例(34．75%)、中鼻道31例(21．99%)、鼻底后段8例(5．67%)，顯示老年人鼻腔后部出血的出血部位依次下鼻道后穹窿、嗅裂和中鼻道，與文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]在嗅裂、鼻中隔、下鼻道頂和中鼻道最為常見的難治性鼻出血的出血部位說法一致。

3.3鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻出血治療中的作用由于內(nèi)鏡的普及及開展，使用鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔中后部出血是鼻出血治療的首選[11]。鼻內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)首先是光源集中、亮度高、視野清晰，其次，30°鼻內(nèi)鏡可檢查鼻道深在的腔隙性位置，致使出血部位的定位較為精確。鼻內(nèi)鏡的使用，能使止血具有針對性，對明確出血部位電凝或周圍進(jìn)行局部填塞止血[12-13]。本組有13例(其中3例為觀察組)患者術(shù)后第2天出現(xiàn)少許滲血(置棉球于出血前端棉球未完全染紅)，第3天后好轉(zhuǎn)，無1例再次出血，所有對照組患者觀察3天無出血后緩慢抽出鼻腔填塞物。從本組治療的效果看，無論是單極電凝還是填塞止血治療動(dòng)脈性鼻腔后部出血都有效，是一種可靠的方法。與鼻出血診斷及治療指南相似[14]。

我們在鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)位于鼻后深部及嗅裂篩頂部動(dòng)脈性出血，由于部位隱蔽，空間狹窄，故可在內(nèi)鏡檢查出血區(qū)域給予局部填塞明膠海綿再膨脹海綿加固治療，進(jìn)行壓迫止血。中鼻道或下鼻道后端的蝶腭動(dòng)脈分支出血，必要時(shí)可行中鼻甲或下鼻甲骨折內(nèi)側(cè)移位，便于暴露中、下鼻道。對于小塊Memcel膨脹海綿在72 h后便可取出，可不必抽出可吸收性止血材料，使其自行排出，此種微創(chuàng)填塞法止血精準(zhǔn)，幾乎沒有常規(guī)凡士林紗條填塞的疼痛不良反應(yīng)。而且沒有后鼻孔填塞出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥及加重基礎(chǔ)疾病的并發(fā)癥。局部填塞可不同程度保持病側(cè)鼻腔及對側(cè)鼻腔的通氣，填塞后頭痛、鼻部不適癥狀較大面積填塞明顯減輕，從患者疼痛和滿意來看(表2和表3)這一點(diǎn)本組研究已證實(shí),這對于患有全身疾患的老年患者較有利，避免傳統(tǒng)前后鼻孔填塞至缺氧而引起進(jìn)一步加重心腦血管疾病。兩組患者術(shù)后未見缺氧致高碳酸血證等情況發(fā)生，所有患者出院后第4周行鼻內(nèi)鏡隨訪均無再次出血。

本研究發(fā)現(xiàn)94例老年鼻出血的患者中有血壓/高血壓病。有關(guān)鼻出血危險(xiǎn)因素報(bào)道[15]分析鼻出血引起高血壓以及高血壓對增加鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)存在很大爭議。我們的處理方法是對鼻出血同時(shí)伴有高血壓的老年患者，首先檢測血壓同時(shí)用藥物積極干預(yù)調(diào)控血壓，并及時(shí)和患者及患者家人給予充分解釋和溝通交流，讓患者首先放松情緒，以免因精神緊張而導(dǎo)致血壓的反射性增高。其次，對于年齡>65歲或有腦血管疾病的患者我們不用止血藥，伴有肺部疾病、糖尿病的患者給予相應(yīng)內(nèi)科綜合治療，術(shù)后予全身靜滴抗生素，局部鼻腔使用油劑滴鼻，不主張全身使用靜滴止血藥，同時(shí)給予低流量吸氧并了解患者血?dú)馇闆r防止低氧高碳酸血癥等并發(fā)癥。囑患者避免用力擤鼻，保證大小便通暢，清淡飲食，禁忌補(bǔ)品，必要時(shí)輔以藕湯等清熱去火食物或中草藥。

本組有少部分未找到明確出血部位的患者，其中2例存在嚴(yán)重鼻中隔偏曲，經(jīng)下鼻道用剝離子向中鼻道和嗅區(qū)填塞明膠海綿后再在總鼻道填塞膨脹海綿，5例未找到明確出血部位，于可疑出血部位填塞膨脹海綿，觀察未再次出血，2例鼻中隔偏曲患者行二期鼻中隔手術(shù)，我們通過血跡對可疑出血部位行局部的填塞也取得較好的療效。經(jīng)隨訪4周，其中出院后第一周對照組13例出現(xiàn)晨起少許血跡，無活動(dòng)性出血，囑其臥床休息3天后無血跡；觀察組有3例出現(xiàn)晨起少許血跡，無活動(dòng)性出血，囑其臥床休息3天后無血跡，所有患者原部位均未再次出血。從表1可以看出雖然鼻內(nèi)鏡下局部填塞和單極電凝止血治療總有效率及復(fù)發(fā)率方面都相似，都未見并發(fā)癥發(fā)生，但在表2中可見鼻內(nèi)鏡下單極電凝止血較內(nèi)鏡下局部填塞治療過程中患者的VAS 評分卻更低，表3中患者的滿意率隨之得到提升，故肯定了鼻內(nèi)鏡的電凝止血治療要優(yōu)于內(nèi)鏡下局部填塞治療。

3.4鼻出血止血原則理想的鼻出血止血療效應(yīng)該包括：⑴查到出血點(diǎn)；⑵盡可能少的減少黏膜的損傷；⑶治療后恢復(fù)正常的鼻腔功能；⑷治療后鼻腔內(nèi)的正常解剖；⑸操作簡單易行。內(nèi)鏡下單極電凝止血是對出血點(diǎn)的治療，減少了鼻腔黏膜的損傷，損傷小而且相對雙極電凝及等離子操作簡單，療效很好，較符合微創(chuàng)原則。VAS是對患者的主觀感覺進(jìn)行評估的一種方法，如鼻塞、疼痛程度等主觀感覺，在臨床癥狀的評估已廣泛被應(yīng)用。本組研究顯示，觀察組與對照組相比有以下優(yōu)點(diǎn)：第一，損傷更小，基本不對周圍表面黏膜構(gòu)成損傷，表面的纖毛黏液毯系統(tǒng)損傷小，對鼻腔的生理功能就小。其次，電凝止血是通過出血點(diǎn)進(jìn)行止血，在保證有效止血的基礎(chǔ)上，還在保護(hù)了鼻黏膜的正常生理功能下解決了術(shù)后鼻塞的癥狀。但是，觀察組也必須在手術(shù)中注意：因電凝器有較高的溫度，熱穿透力強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格把控時(shí)間及深度，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，通過鼻內(nèi)鏡檢查，準(zhǔn)確定位出血部位，采用電凝止血和對無法電凝部位行局部填塞，治療效果明顯，患者痛苦小，是治療老年鼻出血的一種安全、有效的止血方法。同時(shí)配合基礎(chǔ)疾病積極治療及出血患者的飲食指導(dǎo)。且其治療成本低，隨著分級診療的開展，在廣大基層醫(yī)院具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。