劉朝暉

[摘要]對于高齡患者來說，其骨質(zhì)脆弱性增加、體質(zhì)力下降，易增加其骨折風(fēng)險。而由于高齡患者機(jī)體功能的減退，導(dǎo)致其術(shù)中麻醉不耐受，進(jìn)而引起較多并發(fā)癥。而在術(shù)中選擇高效、安全的麻醉方式十分重要，能夠促進(jìn)手術(shù)順利實施，同時降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文就高齡患者骨折下肢手術(shù)臨床麻醉方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]高齡;骨折下肢手術(shù);臨床麻醉方法;研究進(jìn)展

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0020-03

[Abstract] For elderly patients， the increased bone vulnerability and physical strength are likely to increase their fracture risk. However， due to the decline of the body function of elderly patients， the intraoperative anesthesia is intolerant， which leads to more complications. It is very important to choose an effective and safe anesthesia method during surgery， which can promote the smooth implementation of the operation and reduce the postoperative complications. This avticle reviewed the research progress of clinical anesthesia methods for lower limb surgery in elderly patients.

[Key words] Advanced age; Lower extremity surgery; Clinical anesthesia method; Research progress

骨折下肢手術(shù)為臨床常見的手術(shù)，常應(yīng)用于高齡患者中，主要用于治療股骨骨折、截肢、股骨頭置換、脛腓骨骨折、全髖置換等疾病中[1]。近年來，隨著我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，骨科下肢手術(shù)在臨床中不斷增加，而老年患者均為較為特殊的群體，其機(jī)體出現(xiàn)衰退，因此，術(shù)中如何選擇安全有效的麻醉方式成為臨床廣泛討論的話題[2]。本文對高齡患者骨折下肢手術(shù)臨床麻醉方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1高齡患者病理生理變化特點

1.1心血管系統(tǒng)的改變

老年患者隨著自身年齡增長，其自身心臟結(jié)構(gòu)易發(fā)生變化，但是上述變化均為正常改變，有部分變化為病理性改變，病理性改變主意包括多種，如心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)改變、冠脈血管、心肌細(xì)胞以及心臟瓣膜改變等，其中冠脈血管和心肌改變主要是人體血管壁膜呈纖維化增厚，并且人體血管彈性呈現(xiàn)下降趨勢，自身脈壓差增加，其自身后負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室壁肥厚情況發(fā)生[3]。老年患者的心臟易隨著自身年齡增長發(fā)生收縮力減弱和順應(yīng)性變差情況，其易發(fā)生每博輸出量下降情況。老年人自身心血管系統(tǒng)其反射性保護(hù)調(diào)節(jié)功能易發(fā)生損傷，從而引起低血壓情況發(fā)生，而低血壓情況易導(dǎo)致人體機(jī)體自身條件能力呈現(xiàn)下降趨勢，當(dāng)老年患者處于應(yīng)激情況下時，對低血容量和自身低血壓代償反應(yīng)較差，通過麻醉藥物作用下，其血壓水平易發(fā)生血壓劇降情況，引起血壓驟升和低血壓情況發(fā)生[4]。

1.2呼吸系統(tǒng)的改變

隨著年齡的增長，中老年人支氣管黏膜萎縮，纖毛上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動減退，使排除異物功能減退，肺泡發(fā)生蛋白變性，肺泡壁變薄，肺泡彈性減退，肺間質(zhì)發(fā)生纖維化改變，肺順應(yīng)性減退，由于動脈硬化、肺動脈也可發(fā)生粥樣硬化及肺小動脈血栓形成，肺表面活性物質(zhì)減少，肺血流量減少，呼吸肌群的肌力也減退，胸廓順應(yīng)性降低，由于上述改變，導(dǎo)致老年人的肺通氣、換氣功能減退，彌散能力降低[5]。

1.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變

神經(jīng)系統(tǒng)是機(jī)體的主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，其功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定[6]。大腦皮質(zhì)是中樞神經(jīng)最高級的部分，在其控制和調(diào)節(jié)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)，完成機(jī)體的整體活動，從而使機(jī)體成為一個完整的統(tǒng)一體。①腦合成神經(jīng)遞質(zhì)的能力下降：神經(jīng)元能制造和釋放神經(jīng)遞質(zhì)，并通過軸突形成化學(xué)傳遞[7]。由于老年人腦合成多種神經(jīng)遞質(zhì)的能力下降，遞質(zhì)間出現(xiàn)不平衡，引起神經(jīng)系統(tǒng)的衰老。②黑質(zhì)-紋狀體多巴胺減少：腦內(nèi)多巴胺主要由黑質(zhì)產(chǎn)生，沿黑質(zhì)-紋狀體投射系統(tǒng)分布，在紋狀體儲存，其中以尾狀核含量最多[8]。目前認(rèn)為，黑質(zhì)-紋狀體多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)與帕金森病的相關(guān)性很大。老年人腦的黑質(zhì)-紋狀體多巴胺減少，導(dǎo)致肌肉運(yùn)動障礙、運(yùn)動緩慢和運(yùn)動震顫麻痹等。

1.4泌尿系統(tǒng)的改變

腎的主要功能是生成尿液、排泄代謝終產(chǎn)物以及進(jìn)入機(jī)體過剩的物質(zhì)和異物，并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著重要作用[9]。腎也是重要的內(nèi)分泌器官，如分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素等，同時腎對調(diào)節(jié)血壓、促進(jìn)紅細(xì)胞生成十分重要[10]。①腎小球濾過率下降：由于老年人腎血管硬化，腎小球數(shù)量減少，同時心排血量減少，致使腎血流量減少，腎小球濾過率降低。②腎小管功能減退：腎的濃縮、稀釋功能隨著年齡的增長而逐漸下降。老年人晝夜排尿規(guī)律紊亂，夜尿增多，尿滲透壓隨年齡增長而下降[11]。

2區(qū)域麻醉

2.1硬膜外麻醉

麻醉方式：臨床醫(yī)生選擇患者脊柱L2～L3間隙部位進(jìn)行麻醉，并給予患者林格氏液和聚明膠肽進(jìn)行靜脈滴注治療，選擇患者平臥位，在患者頭側(cè)位實施置管操作，并對患者麻醉情況進(jìn)行觀察，準(zhǔn)備好羅呱卡因和利多卡因混合液，有利于隨時為患者進(jìn)行麻醉維持[12]。除此之外，還需根據(jù)患者手術(shù)情況給予其對癥治療，如輸血和吸氧等。

2.2腰硬聯(lián)合麻醉

麻醉方式：以患者脊柱L2～L3的間隙部位作為麻醉位置，之后選擇25G腰穿針實施腰麻穿刺，并根據(jù)患者手術(shù)情況，給予其適當(dāng)?shù)牟急瓤ㄒ蚝推咸烟堑幕旌弦?，行緩慢注射，從而使麻醉的安全性得到保證[13]。在實施手術(shù)時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者臨床表現(xiàn)和各項生命體征進(jìn)行密切觀察，若患者需進(jìn)行麻醉維持，則給予其羅呱卡因和利多卡因混合液，于導(dǎo)管內(nèi)注入[14]。

2.3蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

該麻醉方式術(shù)中所需麻醉藥物劑量較小，但能夠?qū)崿F(xiàn)完全麻醉的目的。其能夠降低患者麻醉藥物中毒概率，同時能夠降低全脊麻和阻滯不全等并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。研究顯示，在該種麻醉方式下，能夠避免對呼吸循環(huán)的抑制和全麻麻醉藥的影響，具有較高的安全性，但由于高齡患者伴有韌帶鈣化和骨質(zhì)增生現(xiàn)象，給臨床穿刺增加了難度，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選擇穿刺方式，由此減少對高齡患者的骨髂傷害[16]。

2.4神經(jīng)干阻滯/神經(jīng)叢阻滯

神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯神經(jīng)阻滯也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥物注射至神經(jīng)干旁，暫時地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法[17]。頸神經(jīng)叢阻滯頸淺神經(jīng)主要支配頭頸以及胸肩的后部，如披肩狀;深叢主要支配側(cè)面及前面的區(qū)域。臂神經(jīng)叢阻滯臂神經(jīng)叢由C4～C8及T1～T2脊神經(jīng)的前支組成，這些神經(jīng)是支配整個手、臂運(yùn)動和絕大部分手、臂感覺的混合神經(jīng)[18]。該種麻醉方式使用麻醉藥物劑量較大，因此臨床在用藥中應(yīng)預(yù)防麻醉藥物中毒現(xiàn)象。

3局部浸潤麻醉

該麻醉主要優(yōu)勢在于能夠使患者意識處于清醒狀態(tài)，局部浸潤麻醉是指沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢[19]。先在手術(shù)切口線一端進(jìn)針，注藥后形成皮丘。在第1個皮丘邊緣再進(jìn)針，注藥形成第2個皮丘，形成皮丘帶，可切開皮膚和皮下組織[20]。

4全身麻醉

該種麻醉方式應(yīng)用于高齡患者骨折下肢手術(shù)中，效果十分理想，其能夠使患者手術(shù)期間的通氣量和供氧量得到保證，同時還能對患者術(shù)中各項指標(biāo)進(jìn)行完善監(jiān)測，有利于實施手術(shù)管理[21]。該種麻醉方式需進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，即氣管插管處理，術(shù)中給予患者丙泊酚和七氟烷進(jìn)行維持麻醉，具有諸多優(yōu)勢，如操作簡便、安全性高、麻醉效果好等[22]。但由于對患者實施氣管插管處理時需對患者進(jìn)行拔管操作和麻醉誘導(dǎo)，易導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致其血流動力學(xué)發(fā)生改變;且對于合并心腦血管疾病患者來說，具有較高的麻醉風(fēng)險[23]。除此之外，由于高齡患者由于年齡的增長而出現(xiàn)機(jī)體功能退化和衰退現(xiàn)象，對其實施全麻處理后易導(dǎo)致其出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，以呼吸系統(tǒng)疾病較為常見，進(jìn)而導(dǎo)致其置管時間延長，對患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重影響[24]。

5復(fù)合麻醉

復(fù)合麻醉應(yīng)用于高齡骨科下肢手術(shù)患者中效果十分顯著[25]。吸入麻醉和靜脈麻醉復(fù)合具有較好的可控性和靈活性，因此，需根據(jù)老年患者具體情況合理選擇麻醉方式[26]。

6小結(jié)

隨著我國老年人群的不斷增多，高齡骨折下肢手術(shù)患者隨之升高，骨折下肢手術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，但臨床上對于該手術(shù)的麻醉方式選擇存在爭議。采用硬膜外麻醉效果不佳，其具有起效時間慢、用藥劑量大和阻滯完善時間長等不足之處，因此逐漸被臨床淘汰。

腰硬聯(lián)合麻醉為臨床新型的麻醉方式，具有較為顯著的麻醉效果，將其應(yīng)用于高齡骨折下肢手術(shù)患者中，能夠取得滿意的麻醉效果。該麻醉方式與單獨硬膜外麻醉相比較，能夠有效減少用藥劑量和加快藥物起效時間，能夠?qū)θ梭w神經(jīng)和肌肉起到迅速和完全阻滯的作用，且術(shù)中維持麻醉藥物使用劑量較低，能夠防止對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成損害，進(jìn)而有效提高手術(shù)安全性。因此，將其應(yīng)用于骨折下肢手術(shù)中，能夠充分考慮老年人的特殊性，進(jìn)而使麻醉的安全性和有效性得到提高，保證手術(shù)順利的實施，且對保障患者的生命安全也具有重要意義。

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（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：閆? 佩）