藍劍　高剛麗　張瑜

【摘要】目的探討促甲狀腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）水平與ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者再灌注治療后左心室重構(gòu)（leftventricularremodeling，LVR）發(fā)生的相關(guān)性。方法納入200例STEMI后接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者，通過PCI術(shù)前及術(shù)后隨訪4個月時的心臟磁共振檢查確定病變冠狀動脈及梗死心肌的主要特征，以術(shù)后隨訪4個月時的左心室舒張末期容積（leftventricularend-diastolicvolume，LVEDV）較PCI術(shù)前增加20%或以上定義為LVR。以LVR發(fā)生為主要觀察指標，以全因死亡或心力衰竭再入院治療為次要觀察指標。結(jié)果共有29例患者在PCI術(shù)后4個月內(nèi)發(fā)生LVR，LVR患者的基線TSH水平顯著低于非LVR患者（1.20±0.38mU/L：1.73±0.44mU/L，P<0.01）。通過ROC曲線確定基線TSH水平對LVR的預測價值為0.78，最佳閾值為1.38mU/L，靈敏度為77.40%，特異度為73.81%。多因素logistics回歸分析顯示基線TSH<1.38mU/L（OR=4.68，95%CI：1.27～15.44，P<0.05）、高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivitycardiactroponinT，hs-cTnT）峰值（OR=1.90，95%CI：1.29～3.28，P<0.01）和微血管阻塞（OR=3.20，95%CI：1.33～8.44，P<0.05）是LVR發(fā)生的獨立危險因素?；€TSH<1.38mU/L患者的不良事件發(fā)生率顯著高于基線TSH≥1.38mU/L患者（10.77%：2.22%，P<0.01）。結(jié)論基線TSH水平是STEMI患者再灌注治療后發(fā)生LVR的獨立預測因子，并能有效預測患者的心血管不良事件發(fā)生情況。

【關(guān)鍵詞】ST段抬高型心肌梗死;左心室重構(gòu);促甲狀腺激素

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0497-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.003

Correlation between Thyroid-stimulating Hormone Levels and Left Ventricular Remodeling in Patients with ST-segment Ele-vation Myocardial Infarction. LAN Jian， GAO Gang-li ， ZHANG Yu. Department of Cardiovascular Medicine ， Yulin First Hospital ， Shaanxi 718000， China

eling （ LVR ） after reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （ STEMI ）. Methods 200 patients with PCI after STEMI were continuously enrolled. The main features of infarcted coronary artery and myocardium were determined by cardiac within 4 months after PCI. The baseline TSH level of the patients with LVR was significantly lower than that of non-LVR patients for LVR development after reperfusion therapy in STEMI patients and can effectively predict cardiovascular adverse events in patients. L Abstract ] Objective To investigate the relationship between baseline thyroid-stimulating hormone （ TSH） and left ventricular remod-magnetic resonance imaging before PCI and 4 months in follow-up. A left ventricular end-·diastolic volume （ LVEDV ） increased more than 20% was defined as LVR. LVR was set as the main observation index， and all-cause death or heart failure re-admission treatment was the secondary observation index to explore the predictive value of TSH level. Results 29 patients （ 14.5 % ） developed LVR （ 1.2010.38mU/L vs 1.73 t 0.44mU/L， P <0.01 ）. The predicted value of baseline TSH level for LVR by ROC curve was 0.78， the optimal cut-off value was 1 .38mU/L， with the sensitivity of 77.40% and specificity of 73.81 % . Multivariate logistic regression analysis showed baseline TSH< 1.38 mU/l（ OR=4.68， 95%CI：1.27～ 15.44，P=0.02）， peak hs-cTnT（ OR= 1.90，95 % CI： 1.29～3.28，P< 0.01 ） and microvascular obstruction（ OR = 3.20，95% CI：1.33～8.44， P= 0.04 ） were independent risk factors for LVR development. The incidence of adverse events was significantly higher in patients with baseline TSH < 1. 38mU/l than in patients with baseline TSH> 1.38mU/L 10.77% vs2.22%，P <0.01 ）. Conclusions Baseline TSH level is an independent predictor

[ Key words ] ST-segment elevation myocardial infarction; Left ventricular remodeling; Thyroid stimulating hormone

近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）患者的預后得到明顯改善，但STEMI患者出現(xiàn)嚴重不良事件的風險仍然較大[1]。影響STEMI患者出現(xiàn)不良事件的關(guān)鍵因素之一是左心室重構(gòu)（left ventricular remodeling，LVR ）的發(fā)生[2]。而LVR是以冠狀動脈缺血誘導的心肌結(jié)構(gòu)和功能性改變?yōu)橹饕卣?，導致左心室擴張和功能障礙，影響心肌功能3。有研究認為下丘腦-垂體-甲狀腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid，HPT ）狀態(tài)對心血管功能的改變具有重要的影響，但與LVR發(fā)生風險的關(guān)系目前尚未報道，因此本研究主要通過促.甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone ，TSH ）評估HPT軸狀態(tài)，并確定TSH水平與STEMI再灌注的LVR發(fā)生的相關(guān)性。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2013年1月至2017年12月期間在我院接受治療的STEMI患者200例。納入標準：（1）年齡大于18周歲;（2）符合美國心臟病學會指南STEMI診斷標準[4];（3）在急性發(fā)作后24h內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療;（4）既往無心肌梗死病史或經(jīng)血管造影確診的冠狀動脈疾病;（5）在PCI介入治療4個月內(nèi)無心肌再梗死。排除標準：（1 ）甲狀腺激素治療;（2）估測腎小球濾過率低于30mL/min..1.73m2;（3）心功能Killip 分級≥II級;（4 ）心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR ）檢查禁忌證。根據(jù)PCI介入前及4個月后的左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV ），共29例符合LVR診斷的患者納入LVR組，其余171例納入非LVR組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，并經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法：在PCI介入前及4個月后測量患者血清中的TSH水平、高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivitycardiac troponin T，hs-cTnT ）和高敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP ）。此外通過標準12導聯(lián)在心肌梗死發(fā)作后1天內(nèi)測量靜息心率。

1.2.1 隨訪及觀察指標：所有患者通過門診進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、實驗室檢查和CMR等，所有患者均獲得半年以上隨訪。主要觀察指標是LVR的發(fā)展，定義為隨訪4個月時基于CMR檢查的LVEDV較PCI介入前增加20%或以上[5]。次要觀察指標為在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)的全因死亡或需要住院治療的新發(fā)充血性心力衰竭的不良事件發(fā)生情況。

1.2.2 CMR成像：采用1.5T超導磁共振成像儀（Avanto，德國西門子公司），最大梯度場45Mt/m，最大梯度切換率200mT/mms-1，采用8通道體表線圈和6通道脊柱線圈。采用西門子公司MMWP工作站的Argus4D軟件處理，測量LVEDV、左心室收縮末容積（LVESV ），并進一步計算左心室射血分數(shù)（LVEF）。首過灌注減低或充盈缺損伴延遲強化診斷為心肌梗死，以健側(cè)心肌為正常對照。手工逐一勾畫出強化區(qū)域輪廓，通過計算機輔助軟件自動計算出梗死面積，在梗死區(qū)域內(nèi)持續(xù)存在低增強的區(qū)域診斷為微血管阻塞，圖1見封三。

1.3 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 23.0版軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s ）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operatingcharacteristic，ROC ）和曲線下面積（AUC ）確定LVR預測價值及其診斷閾值;通過多因素Logistic回歸分析確定LVR的獨立預測因子。通過Kaplan-Meier 生存曲線分析患者的生存率，并以log-rank檢驗比較生存率差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較：兩組患者的年齡、性別、BMI、血壓、合并癥、發(fā)病至球囊擴張時間等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與非LVR組相比，LVR組的心率較快右冠狀動脈梗死比例較低、而左前降支梗死.比例較高，hs-cTnT峰值、hs-CRP峰值均較高，但基線TSH和隨訪4個月時TSH均明顯低于非LVR組，差異均存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 LVR組和非LVR組的CMR結(jié)果比較：PCI介入治療前，LVR組的LVEF明顯低于非LVR組，但梗死面積比例和微血管阻塞發(fā)生率顯著高于非LVR組，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后4個月隨訪時，LVR組的LVDEV、LVESV和梗死面積比例均高于非LVR組，但LVEF低于非LVR組，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 基線TSH水平對LVR預測價值分析：通過ROC曲線分析，基線TSH水平對預測LVR的ROC曲線下面積（AUC）為0.78（95%CI：0.70～ 0.86 ），最佳閾值為1.38mU/L，靈敏度為77 .40%，特異度為73.81%，見圖2。

2.5不良事件發(fā)生情況：200例患者在PCI術(shù)后中位隨訪13個月（范圍6～23個月）內(nèi)，共有10 例發(fā)生不良事件（全因死亡2例、心力衰竭再入院治療8例）。根據(jù)基線TSH對LVR發(fā)生的預測閾值，將患者分為基線TSH<1.38mU/L組（65例）和基線TSH≥1.38mU/L組（135例），其中基線TSH<1.38mU/L組共有7例（10.77%）發(fā)生不良事件，而基線TSH≥1.38mU/L組有3例（2.22% ）發(fā)生不良事件，通過Kaplan-Meier生存曲線證實兩組患者的不良事件發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01），見圖3。

3討論

LVR是急性心肌梗死（AMI ）患者的發(fā)生心力衰竭和臨床不良預后的主要危險因素，早前已有多項研究探討了預測AMI 后LVR發(fā)生的生物標志物，尤其是基于血液標志物[6]。作為評估心肌梗死面積的重要標志物，hs-cTnT被認為是早期預測LVR發(fā)生的有.效指標[7]，本研究也發(fā)現(xiàn)了hs-CTnT 峰值的升高與LVR發(fā)生獨立相關(guān)。

LVR是由多種機制介導的細胞、功能及遺傳表型的異常，在臨床上表現(xiàn)為心肌細胞壞死、凋亡、肥大、萎縮及細胞間質(zhì)纖維化[8]。而甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)有顯著的影響，并在維持心血管動力學中發(fā)揮著重要的作用[9]。即使是HPT軸的輕微改變也會影響多種心血管參數(shù)，如心室功能、心率、心臟節(jié)律和血清膽固醇性水平等。亞臨床低血壓和甲狀腺功能亢進都_與不同類別心臟疾病患者的死亡率增加有關(guān)，而亞臨床甲狀腺功能亢進與心動過速和心功能不全有關(guān)，這些參數(shù)均與LVR有關(guān)，提示HPT軸狀態(tài)對STEMI后的LVR存在潛在影響[10]。TSH可通過刺激甲狀腺激素的釋放，從而促進心肌細胞存活、減少凋亡、調(diào)控心肌能量代謝增強心肌收縮功能、保護心肌細胞形態(tài)、調(diào)控心肌膠原生成和心臟室壁結(jié)構(gòu)等調(diào)節(jié)LVR過程[11]。

盡管已有研究揭示了HPT軸在心肌梗死中的改變，但仍存在爭議。Friberg 等[12]在47例患者中發(fā)現(xiàn)心肌梗死后TSH水平降低;而Pimentel 等[13]則在79例AMI患者中發(fā)現(xiàn)TSH水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)血清TSH水平的升高是預測LVR發(fā)生獨立危險因素。由于臨床中TSH水平的檢測簡便高效、且成本較低，因此TSH水平的檢測可以作為預測STEMI患者LVR發(fā)生和臨床結(jié)局的有效標志物。此外，值得注意的是，即使是在甲狀腺功能正常的STEMI患者中，TSH水平仍是預測LVR發(fā)生的獨立危險因素，提示即使是正常水平的TSH仍與STEMI患者的LVR發(fā)生相關(guān)[14]。本文結(jié)果顯示TSH水平降低的STEMI患者心血管不良事件的發(fā)生率顯著高于TSH水平較高的患者，提示了TSH水平與STEMI患者的臨床預后密切相關(guān)。

CMR的高空間和時間分辨率可精確評估心臟體積和功能，是目前STEMI后LVR發(fā)生的診斷金標準技術(shù)。此外，能夠精確評估心肌梗死灶的主要特征，如梗死面積、微血管阻塞等，這些也是導致LVR發(fā)生和影響患者預后的主要決定因素[15]。本研究主要基于CMR成像技術(shù)來評估STEMI患者的心肌梗死病灶特征及評估LVR發(fā)生。同時證實了CMR中發(fā)現(xiàn)的心肌梗死灶內(nèi)微血管阻塞的存在與LVR發(fā)生獨立相關(guān)，提示STEMI患者急性發(fā)展期內(nèi)接受CMR檢查對預測LVR的發(fā)生具有參考價值。

綜上所述，本研究結(jié)果提示了STEMI患者基線TSH水平與LVR發(fā)生獨立相關(guān)，并且TSH水平降低的STEMI患者的心血管主要不良事件發(fā)生風險明顯升高，提示血清TSH水平在STEMI患者預后的評估價值，通過檢測TSH有利于對STEMI患者的不良預后進行早期預測和評估，指導臨床治療決策及改善患者預后。

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（收稿日期：2019-2-26 ）