何凡

5月份一個(gè)普通的周三上午，我正在門診忙碌著，門口“啊，啊，啊……”的連續(xù)怪聲不斷響起。雖然是不見(jiàn)其人，先聞其聲，我也大概知道這個(gè)病人應(yīng)該是來(lái)看兒科門診的。幾個(gè)小時(shí)后，終于到了這個(gè)孩子就診時(shí)間了。雖然大概知道孩子是什么情況，但當(dāng)孩子坐在我對(duì)面時(shí)，我還是有些驚訝。只見(jiàn)男孩的左側(cè)臉頰和額頭有明顯的皮膚破潰，有些血肉模糊，我心里微微責(zé)怪家長(zhǎng)：怎么這樣了才帶孩子來(lái)看。

這個(gè)12歲男孩，是一名六年級(jí)學(xué)生，據(jù)媽媽介紹，男孩上一年級(jí)的時(shí)候有過(guò)一段時(shí)間眨眼、吸鼻子。家長(zhǎng)覺(jué)得孩子過(guò)敏了，在藥店買了滴眼液，滴了一段時(shí)間后逐漸減輕了，家人沒(méi)太在意。此后孩子經(jīng)常出現(xiàn)類似的癥狀，且逐漸泛化了，眨眼、努嘴、做鬼臉;聳肩，鼓肚子，跺腳;嗓子出聲。有時(shí)莫名加重，有時(shí)又逐漸減輕，孩子學(xué)習(xí)還比較好，家長(zhǎng)也沒(méi)太在意，覺(jué)得可能是孩子成長(zhǎng)過(guò)程中的一些“壞毛病”，可能長(zhǎng)大了就好了。

然而，隨著年齡的增長(zhǎng)，男孩的癥狀不但沒(méi)有減輕，反而越來(lái)越重，愈演愈烈。上六年級(jí)以后癥狀尤為明顯，男孩除了上述的“毛病”，又添“新毛病”，有時(shí)控制不住觸摸別人，這種不恰當(dāng)?shù)男袨榻?jīng)常被人誤解。控制不住甩胳膊，經(jīng)常甩到自己臉上，別人看上去就像是“打自己臉”，無(wú)法控制，家人批評(píng)不僅不管用，反而越來(lái)越重，最后把自己的臉也打破了。由于控制不住“打臉”，還時(shí)不時(shí)發(fā)出“啊，啊，啊……”的聲音，實(shí)在是太影響課堂紀(jì)律了，而且其他同學(xué)也忍不住好奇心，當(dāng)面討論男孩的行為，男孩覺(jué)得自己很沒(méi)面子，情緒逐漸煩躁，開(kāi)始厭學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)急劇下降。沒(méi)辦法，父母只能讓男孩休學(xué)。父母覺(jué)得休學(xué)了，沒(méi)有壓力了，男孩應(yīng)該會(huì)好的。但是幾個(gè)月過(guò)去，男孩依然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，臉上的皮膚破了，結(jié)痂了，又破了。而且還反復(fù)關(guān)門、反復(fù)檢查、反復(fù)洗手，在衛(wèi)生間一待就幾個(gè)小時(shí)。男孩痛苦不堪，父母焦慮萬(wàn)分。

不得己家長(zhǎng)把男孩帶到了我所在醫(yī)院的兒科門診，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集、精神檢查、相關(guān)輔助檢查。男孩主要癥狀有：運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)從顏面部、頭頸部及肢體等到軀干及腿部（從頭到腳發(fā)展），從簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)（如眨眼、皺眉、搖頭等）到復(fù)雜運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)（做鬼臉、拍打、觸摸等）;發(fā)聲抽動(dòng)早期多表現(xiàn)為簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)（如清嗓子、咕嚕聲等），逐漸發(fā)展為復(fù)雜發(fā)聲抽動(dòng)（如不合適的音節(jié)、單詞及短語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)甚至穢語(yǔ)）。甚至出現(xiàn)暴力性抽動(dòng)（如自我拍打、抓咬等）。我們給男孩做出了明確診斷：Tourette綜合征，國(guó)內(nèi)俗稱抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，同時(shí)伴強(qiáng)迫癥狀。

明確診斷后，接下來(lái)是給患者父母進(jìn)行相關(guān)疾病的宣教工作，告知疾病性質(zhì)、危害、治療方案等，同時(shí)給予家長(zhǎng)心理支持，告知家長(zhǎng)目前的焦慮情緒不利于孩子康復(fù)，調(diào)整心態(tài)，積極治療才是硬道理。給予阿立哌唑治療抽動(dòng)癥狀，劑量逐漸加至5mg，2次/日，同時(shí)告知家長(zhǎng)皮膚科診治，預(yù)防皮膚感染，避免顏面部疤痕形成，告知藥物相關(guān)不良反應(yīng)，如無(wú)明顯不良反應(yīng)，兩周后復(fù)查。

時(shí)間過(guò)得很快，兩周后，仍是周三上午，當(dāng)男孩再次坐在我對(duì)面時(shí)，他的臉頰已經(jīng)結(jié)痂了，痛苦不堪的男孩露出了天真無(wú)邪的笑容，一個(gè)醫(yī)生的滿足感油然而生，剛想松口氣，男孩有些不安地告訴我：醫(yī)生，謝謝您，我好多了，不打臉了，發(fā)聲也明顯減少了，可是我還是反復(fù)關(guān)門，反復(fù)檢查，反復(fù)洗，這個(gè)能治么？看著男孩期盼的眼神，我安慰道：能治，你要有信心?。∧泻⒄J(rèn)真地點(diǎn)點(diǎn)頭。在這次藥物調(diào)整中，阿立哌唑保持5mg，2次/日，在此基礎(chǔ)上加用氟伏沙明，劑量逐漸加至100mg，2次/日。并建議如果沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，—月后復(fù)查。

醫(yī)生的生活忙碌瑣碎也充實(shí)，一個(gè)月又過(guò)去了，當(dāng)男孩再次出現(xiàn)在我診室里的時(shí)候，癥狀再次波動(dòng)，臉上的皮膚又有小面積的破潰。正在我反思治療方案時(shí)，男孩父母有些不好意思地說(shuō)：醫(yī)生，兩周前孩子的癥狀全部好了，可是我們擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，所以就自行減量了，沒(méi)想到一周前又復(fù)發(fā)了，我們也不知道會(huì)這樣。我很想狠狠地批評(píng)—下男孩的父母，可這樣“自作主張”的父母實(shí)在太多，我每每都是耐著性子，心平氣和地告知用藥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，告知急性期、鞏固期、維持期等療程。建議患者繼續(xù)將藥物調(diào)整為上次的穩(wěn)定劑量，這次家長(zhǎng)的依從性明顯提高了。在后來(lái)的幾個(gè)月里，男孩病情一直很穩(wěn)定，而且恢復(fù)學(xué)業(yè)，同學(xué)老師關(guān)系融洽，家里恢復(fù)了往日的祥和。

“男孩的案例只是門診患者中的普通一例，可能有些患者的癥狀比男孩的癥狀還要嚴(yán)重，病程還要長(zhǎng)，共患病還要復(fù)雜，治療也更困難，治療過(guò)程可能更漫長(zhǎng)，對(duì)于家長(zhǎng)和患者來(lái)說(shuō)，首先要克服焦慮情緒，樹(shù)立信心，同時(shí)也不能掉以輕心，要提高依從性，相信最后疾病能夠逐漸減輕和治愈。”