吳 諧, 張麗娟, 俞 紅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 骨傷科, 江蘇 蘇州, 215000)

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶(CL)是固定膝關(guān)節(jié)位置，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保證膝關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)。隨著運(yùn)動(dòng)損傷、行車碰撞等意外頻發(fā)，交叉韌帶損傷成為關(guān)節(jié)外科常見且嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷之一[1]。CL損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)解剖位置、組織結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)功能等異常，并會(huì)伴隨疼痛、腫脹、活動(dòng)度降低等一系列癥狀[2-4]。目前關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建是CL損傷的首選治療方法，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)。手術(shù)治療是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，而術(shù)后有效鍛煉是功能重建的關(guān)鍵[5]。目前臨床醫(yī)護(hù)人員大多是將常規(guī)鍛煉方法單方面告知患者，并口頭督促患者勤加鍛煉，但未能體現(xiàn)個(gè)性化，也未充分調(diào)動(dòng)起患者的能動(dòng)性。目標(biāo)管理是指被管理者參與管理，共同制定目標(biāo)，根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行自我管理、自我控制，積極完成設(shè)定目標(biāo)的一種自我管理方法[6]。該理念于20世紀(jì)由美國管理學(xué)家彼得·德魯克提出，最初流行于企業(yè)管理中，后逐漸興起于各行業(yè)的管理中[7]。在護(hù)理領(lǐng)域，目標(biāo)管理多被用于護(hù)理教育、臨床專業(yè)知識與技能提升以及患者康復(fù)等方面[8-10]。本研究將目標(biāo)管理融于交叉韌帶重建術(shù)患者的功能鍛煉管理中，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利取樣方法，選取2014年2月—2018年1月本院收治的50例行前/后交叉韌帶重建術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 首次交叉韌帶損傷并行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù); ② 語言溝通能力正常，有良好的表達(dá)與理解能力; ③ 自愿加入，接受術(shù)后康復(fù)鍛煉目標(biāo)管理; ④ 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重的心、腦、腎、血管等基礎(chǔ)疾病; ② 合并嚴(yán)重的血管、神經(jīng)不可逆損傷，膝關(guān)節(jié)功能大部分喪失; ③ 出院后由專業(yè)人員指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。按住院號末位奇偶數(shù)將患者隨機(jī)分為對照組24例與試驗(yàn)組26例，住院號為隨機(jī)產(chǎn)生。研究過程中，對照組脫落1例，試驗(yàn)組脫落3例，最終對照組、試驗(yàn)組各納入23例患者。脫落原因: 3例失訪, 1例因干預(yù)時(shí)間太長，主動(dòng)退出。2組患者性別比、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能、依從性、文化程度等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組: 術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，告知患者手術(shù)后飲食、體位等注意事項(xiàng); 發(fā)放科室編寫的鍛煉手冊，向患者及家屬大致講解內(nèi)容，包括功能鍛煉的方法、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間及鍛煉的重要性，每天交接班時(shí)檢查鍛煉情況，口頭實(shí)時(shí)提醒; 出院后通過電話隨訪或門診復(fù)查方式監(jiān)督患者鍛煉情況，了解韌帶恢復(fù)效果。

1.2.2 試驗(yàn)組: 在術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合應(yīng)用目標(biāo)管理。目標(biāo)管理康復(fù)訓(xùn)練模式包括目標(biāo)確定、目標(biāo)實(shí)施及目標(biāo)檢查、評價(jià)。⑴ 共同制定目標(biāo)。研究者術(shù)前提前與患者及家屬溝通，了解患者基本情況，重點(diǎn)關(guān)注患者的社會(huì)背景、成長經(jīng)歷、性格特點(diǎn)、受教育程度、恢復(fù)期望值等，與醫(yī)生討論初步形成大致框架后告知患者，細(xì)心講解，征求患者意見，并將目標(biāo)卡夾于患者巡視卡上。鍛煉目標(biāo)框架如下: ① 術(shù)后24 h, 減輕疼痛，促進(jìn)腫脹消退，防止下肢深靜脈血栓形成; ② 術(shù)后48 h～2周，前交叉韌帶目標(biāo)為如健側(cè)一般可完全伸直，屈曲角度可達(dá)90 °, 后交叉韌帶為直腿抬高可達(dá)30 °, 保持時(shí)間>5 s; ③ 術(shù)后3～6周，前交叉韌帶為借助夾板或支具，可全負(fù)重行走，屈曲角度達(dá)120 °, 后交叉韌帶為依靠重力，可被動(dòng)完全伸膝，健肢輔助曲膝達(dá)90 °; ④ 術(shù)后7～12周，前交叉韌帶術(shù)后7～9周時(shí)進(jìn)一步增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，全負(fù)重行走時(shí)可不借助夾板或支具，運(yùn)動(dòng)時(shí)仍需要，可進(jìn)行游泳、平路自行車等運(yùn)動(dòng), >9～12周時(shí)行走、運(yùn)動(dòng)均不需要支具，可進(jìn)行所有路段的自行車、沖刺等運(yùn)動(dòng); 后交叉韌帶為支具固定在完全伸直位(用/不用拐杖負(fù)重行走; 進(jìn)行仰/側(cè)/臥位直腿抗阻抬高)，曲膝角度達(dá)120°; ⑤ 術(shù)后12周以上，加強(qiáng)鍛煉，增大肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升穩(wěn)定性、靈活性。⑵ 主動(dòng)鍛煉，逐步達(dá)成。對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求其掌握目標(biāo)管理的具體內(nèi)容與程序，并熟知韌帶重建術(shù)后的具體鍛煉措施。待患者術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)目標(biāo)管理。在患者生命體征穩(wěn)定并有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，細(xì)化每日目標(biāo)，巡視病房時(shí)，檢查并督促，將具體鍛煉過程記錄于目標(biāo)管理卡上，每班交接目標(biāo)達(dá)成情況。鍛煉過程中如有不適，及時(shí)反饋患者意見，并與醫(yī)生商討，在不影響預(yù)后的基礎(chǔ)上輕微調(diào)整。出院后，研究者進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)查，了解患者目標(biāo)達(dá)成情況以及有無需要調(diào)整之處。⑶ 檢查鍛煉效果，評估恢復(fù)情況。 對未參與此研究的1名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握評估鍛煉效果的測量方法。在每個(gè)大目標(biāo)時(shí)間節(jié)點(diǎn)處，收集患者數(shù)據(jù)交由研究者進(jìn)行分析。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較2組患者在術(shù)后2周、6周、9周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS評分); 比較出院時(shí)與術(shù)后6周、3個(gè)月時(shí)2組患者依從性(自制依從性量表，共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分50分, >40分為依從性良好, 25～40分為依從性一般，<25分為依從性差); 比較2組患者出院時(shí)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)后6周、9周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 °

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 術(shù)后HSS評分比較

術(shù)后6周、9周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者HSS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后HSS評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 患者依從性比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者的依從性顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 出院時(shí)滿意度比較

試驗(yàn)組出院時(shí)滿意度為100.00%(23/23), 顯著高于對照組出院時(shí)滿意度78.26%(18/23), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明目標(biāo)管理式功能鍛煉顯著提高了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3 討 論

目標(biāo)管理式功能鍛煉可提高交叉韌帶重建術(shù)患者的主觀能動(dòng)性?；颊邊⑴c目標(biāo)制定，管理者根據(jù)每個(gè)人的自身情況，合理地將每個(gè)大目標(biāo)分割成無數(shù)小目標(biāo)，可使患者在充滿信心的基礎(chǔ)上努力鍛煉，達(dá)到自己預(yù)想的效果，如此循環(huán)往復(fù)，韌帶功能慢慢重建?；颊哂杏?jì)劃、有目標(biāo)、有信心地不斷鼓勵(lì)自己，化被動(dòng)為主動(dòng)，不僅能加快康復(fù)速度，減少住院時(shí)間，還能更加認(rèn)可醫(yī)生與護(hù)士的付出，建立良好的醫(yī)患關(guān)系[11]。

目標(biāo)管理式功能鍛煉可提高護(hù)理效率，減輕護(hù)理工作量。醫(yī)、護(hù)、患共同制定詳細(xì)的鍛煉計(jì)劃，在患者積極配合、主動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上，護(hù)士扮演著觀察、評估、講解、反饋等輔助角色。對照組采用口頭提醒，每日例行宣教，不僅花費(fèi)大量護(hù)理時(shí)間，而且患者恢復(fù)效果未見明顯提升，試驗(yàn)組采用目標(biāo)管理鍛煉，不僅減少了無效護(hù)理，在提高鍛煉效果的同時(shí)還提升了患者滿意度[12], 護(hù)理人員也減輕了臨床工作壓力，將更多的精力投入到其他需改進(jìn)之處。

目標(biāo)管理式功能鍛煉可確保延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量。為了減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，韌帶損傷重建術(shù)患者的住院時(shí)間較短(7～10 d), 大部分功能鍛煉均依靠患者自己完成，而韌帶損傷的功能恢復(fù)十分重要[13], 有效的訓(xùn)練可幫助患者更快地恢復(fù)工作與生活[14]?；颊咦≡浩陂g形成每日進(jìn)行目標(biāo)鍛煉的習(xí)慣，有具體計(jì)劃，出院后患者亦會(huì)認(rèn)真鍛煉，再輔以隨訪等監(jiān)督措施，可使鍛煉效果得以保證，確保延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量。

綜上所述，目標(biāo)管理在交叉韌帶功能重建中的應(yīng)用效果值得肯定，在加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)，可提升患者依從性與滿意度，體現(xiàn)了快速康復(fù)外科的理念[15]。目標(biāo)管理理念能充分利用患者的主觀能動(dòng)性，確保護(hù)理質(zhì)量，減輕護(hù)理壓力，提高護(hù)理效率，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，可與慢病管理、延續(xù)性護(hù)理等相結(jié)合在臨床應(yīng)用。