張亞麗 曹麗君 徐湘輝 李招娜 劉蕾

作者單位：250001 山東省濟南市，濟南市第二人民醫(yī)院屈光手術中心

科技發(fā)展日新月異，角膜屈光手術亦在尋求更安全、更微創(chuàng)的手術技術道路上砥礪前行。近幾年飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)以其切口小、無需制作角膜瓣、視力恢復快等特點，成為眾多眼科專家研究的熱點。已有研究顯示了該手術的安全性和有效性[1-2]；而且關于術后視覺質量和角膜生物力學的研究亦越來越多[3-6]；但關于角膜非球面性變化的研究相對較少[7]。角膜的非球面性即Q值，描述角膜曲率由中央到周邊變化趨勢。常規(guī)的角膜屈光手術后角膜前表面Q 值通常由負值變?yōu)檎?，從而引起術后高階像差，特別是正球差的顯著增加，可導致視覺質量降低[8]。本研究擬分析SMILE術后3個月的角膜前后表面Q值變化，并對其相關因素進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料病例選擇2016年10月至2017年9月在我院行SMILE手術治療并定期隨訪3個月以上的近視患者共81例81眼，其中男41例41眼，女40例40眼。所有患者均取右眼作為研究眼。納入標準：年齡大于18周歲，屈光狀態(tài)穩(wěn)定2 a以上，角膜接觸鏡停戴2周，術后基質床厚度大于280 μm，并能按醫(yī)囑完成復查。排除標準：存在全身結締組織疾病或自身免疫性疾病，孕期和哺乳期，活動性眼部疾病、角膜斑翳、圓錐角膜或可疑圓錐角膜等的患者。

1.2術前檢查術前所有病例均作系統(tǒng)的眼科檢查，包括裸眼遠視力、最佳矯正視力、裂隙燈、散瞳眼底檢查、電腦散瞳驗光、主覺驗光、眼壓測量、角膜厚度測量、角膜地形圖等。采用Pentacam(Oculus Optikgerate GmbH，Wetzlar，Germany)三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量并獲取角膜前后表面Q值；Pentacam應用Scheimpflug攝像機旋轉攝像獲取眼前節(jié)多個圖像，產生眼前節(jié)三維立體圖，其系統(tǒng)基于測量的數據對角膜非球面性進行分析，可獲取角膜前后表面 6 mm、7 mm、8 mm、9 mm 、10 mm直徑下的角膜前后表面Q值，其中10 mm Q值變異性與可重復性較差，在此不作分析。檢查在暗室自然瞳孔狀態(tài)下進行，只取成像質量結果顯示為OK，并且角膜暴露區(qū)域大于9 mm的檢測結果。

1.3手術方法所有手術均由同一資深醫(yī)師完成。術眼表面麻醉，放置好開瞼器后用VisuMax 飛秒激光儀(Carl Zeiss Meditec AG，Jena，Germany)進行激光掃描，頻率為500 000 Hz，能量指數為27～29，帽直徑為7.3～7.5 mm，厚度為120～130 μm，透鏡直徑為6.3～6.5 mm，手術的邊切口位于11點鐘位，長度為2.5 mm，激光掃描完成后，分離器分離基質透鏡的上下表面，取出透鏡。

1.4術后用藥和隨訪術后第1天用皮質類固醇眼液、抗生素眼液和人工淚液滴眼，每天4次，連用 7 d；7 d后皮質類固醇眼液減量至每天3次，共4周，7 d 停用抗生素滴眼液，酌情使用人工淚液。術后 1 d、1周、1個月和3個月常規(guī)檢查視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查、主覺驗光和眼壓等；術后3個月檢查角膜地形圖。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。手術前后Q值的比較采用配對t檢驗進行分析；不同直徑范圍間Q值比較應用單因素方差分析；Pearson相關分析法進行相關影響因素的分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1基本資料比較所有手術均順利完成，無術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生?；颊吣挲g為18～41(21.98±5.66)歲，術前裸眼視力為0.30～2.00(0.88±0.15)logMAR，最佳矯正視力為-0.10～0.10 logMAR，球鏡度數為-2.50～-8.50 (-5.03±1.42)D，散光度數為 0～-2.50 (-0.59±0.58)D，等效球鏡度數為 -2.88～-8.50 D(-5.33±1.47)D，角膜中央厚度為529～617(567.84±24.90)μm，切削深度為67～157(107.31±23.99)μm，術前角膜前表面曲率(以角膜頂點為中心的3 mm直徑范圍)為40.20～45.10 (43.34±1.18)D，角膜后表面曲率(以角膜頂點為中心的3 mm直徑范圍)為-6.00～-6.70(-6.31±0.20)D。

術后3個月裸眼視力為-0.10～0.10(-0.06±0.07)logMAR，等效球鏡度數為-0.50～0.50(-0.05±0.44)D，均達到預期結果。術后角膜前表面曲率為36.40～42.60(39.31±1.45)D，與術前相比顯著降低(t=30.97，P<0.05)；角膜后表面曲率為 -6.60～-5.90(-6.30±0.20)D，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.00，P>0.05)。

2.2SMILE手術前后角膜前表面Q值結果比較對手術前后角膜前表面不同直徑范圍Q值進行比較，結果可見，術后角膜前表面Q值均向正值變化，各直徑范圍差異均有統(tǒng)計學意義(均為P>0.05，見表1)。術前角膜前表面Q值由中央至周邊向負值方向變大，而術后由角膜中央至周邊的Q值呈現出先向正值方向變大、后變小的趨勢，與術前不同。

對手術前后角膜前表面不同直徑范圍△Q值(Q值術后-Q值術前)進行單因素方差分析發(fā)現，6 mm直徑和8 mm直徑范圍的△Q值差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，其他各組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

用多元回歸分析來分析患者年齡、術前眼壓、角膜中央厚度、屈光度數、中央切削深度、切削比率(切削深度/角膜中央厚度)，術前和術后角膜前后表面曲率(以角膜頂點為中心的3 mm直徑范圍)，術前和術后角膜前后表面高度(以角膜頂點為中心的8 mm直徑范圍)，手術前后角膜前表面曲率變化量和手術前后角膜后表面曲率變化量等因素對6 mm和8 mm直徑范圍角膜前表面Q值變化的影響發(fā)現，與△Q值相關的主要因素為：手術前后角膜前表面曲率變化量、屈光度數、中央切削深度、切削比率(切削深度/角膜中央厚度)，Pearson相關系數分別為(0.88、0.90，-0.83、-0.86，0.77、0.83，0.76、0.82)。

2.3SMILE手術前后角膜后表面Q值結果比較對手術前后角膜后表面不同直徑范圍Q值進行比較發(fā)現，術后角膜后表面Q值均向正值方向發(fā)展，與術前各直徑范圍相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05，見表2)。術前角膜后表面Q值由中央至周邊向負值方向變大，術后亦保持這一趨勢。

表1 SMILE手術前后角膜前表面不同直徑范圍Q值

表2 SMILE手術前后角膜后表面不同直徑范圍Q值

對手術前后角膜后表面不同直徑范圍△Q值(Q值術后-Q值術前)進行單因素方差分析發(fā)現，6 mm、7 mm、8 mm和9 mm直徑各組間△Q值差異無統(tǒng)計學意義(F=0.728，P>0.05)。

用多元回歸分析來分析患者年齡、術前眼壓、角膜中央厚度、屈光度數、中央切削深度、切削比率(切削深度/角膜中央厚度)，術前和術后角膜前表面曲率、術前和術后角膜后表面曲率、術前和術后角膜前表面高度、術前和術后角膜后表面高度、手術前后角膜前表面曲率變化量、手術前后角膜后表面曲率變化量等因素對6 mm直徑范圍角膜后表面Q值變化的影響發(fā)現，與△Q值相關的主要因素為：手術前后角膜后表面曲率變化量、手術前后表面曲率、中央切削深度，Pearson相關系數分別為0.56、-0.35和0.31。

3 討論

描述角膜非球面形狀的常用參數通常是角膜Q值，角膜ecc值，角膜P值和角膜E值，這幾個參數是可以相互轉換的，其中最常用的就是角膜ecc值和角膜Q值。本研究中我們主要的研究參數就是角膜Q值，定量非球面性的程度；當Q值=0時，角膜為完美的球面；Q值>0時，角膜為扁球型，表示角膜曲率由中心到周邊逐漸變陡；Q值<0時，角膜為橢球型，表示角膜曲率由中心到周邊逐漸扁平。

正常人群的角膜前表面形態(tài)是非球面的橢球型，Q值為負值。本研究亦證明了這一點，術前各直徑范圍角膜前表面Q值為-0.29～-0.38，且從角膜中央至周邊，其結果呈負性增加的趨勢，與以往的研究結果是相符的[9]；而角膜屈光手術改變了角膜的非球面性，中央角膜曲率變平，Q值增大(0.43～0.51)。Huang等[8]與Zheng 等[10]研究表明，Q值引導的個體化角膜屈光手術，盡量減少手術對Q值的改變，減少球差的引入可以提高術后的視覺質量。

SMILE手術是小切口，但仍然是改變了角膜中央的曲率，所以對角膜Q值的影響依然是存在的。本研究表明，SMILE術后角膜前表面6 mm、7 mm、8 mm 和9 mm直徑范圍內Q值均有顯著性增加，△Q值為0.76～0.85，術后Q值均為正值，表明術后角膜形態(tài)變成了扁球型；而且術前角膜前表面Q值由中央至周邊向負值方向變大，術后這種Q值變化的趨勢也發(fā)生了改變，考慮與全飛秒手術光學區(qū)的設定有關，本研究中手術光學區(qū)設定為6.30～6.50 mm，而過渡區(qū)為0.10 mm，所以7 mm左右的直徑范圍內應該是角膜曲率半徑變化最大的區(qū)域，對Q值的影響也應該是偏大的，而越靠近周邊影響相對越小。此研究結果與準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ peratomileusis，LASIK)不同，侯杰等[11]研究發(fā)現LASIK后角膜前表面Q值比術前均有顯著增加，但術后Q值從中央至周邊是仍然呈向負值方向變大的趨勢(0.95±0.62、0.89±0.52、0.78±0.45、0.61±0.39)，該研究中手術光學區(qū)設定為6.5 mm，而過渡區(qū)為1.0 mm；兩種研究結果存在差異的原因，可能除了手術切削區(qū)域的不同外，影響最大的就是手術方式的不同了。因為與LASIK相比，SMILE手術是無需制作角膜瓣的，角膜瓣的制作是否影響了角膜前后表面的非球面性，需要我們進一步研究證實。

本研究結果顯示，SMILE術后角膜前表面Q值的變化與手術前后角膜前表面曲率變化量相關性較大，Q值的計算公式從另一層面驗證了此研究結果；而且矯正的屈光度數越高，中央切削深度越大，切削的比率越高，Q值的變化越顯著。所以對于高度近視，除了考慮切削深度對手術安全性的影響外，Q值變化大對術后視覺質量的影響亦會增大，這一因素術前也應考慮在內。

通過對角膜后表面Q值的研究發(fā)現，角膜后表面Q值為負值，且隨著測量直徑的擴大，從中央至周邊呈負值增加的趨勢，此趨勢同角膜前表面是一致的。且術后角膜后表面Q值均較術前有顯著增加，Q值的變化量為0.03～0.05。Yan等[12]、Khairat等[13]與侯杰等[11]亦研究發(fā)現LASIK術后角膜后表面的Q值比術前也是有顯著性增加。從Q值的計算公式我們可以看出，角膜Q值的計算主要與角膜平坦和陡峭軸的曲率半徑相關，本研究中81例患者術后角膜基質床的厚度均大于280.0 μm，且無術后醫(yī)源性角膜隆起的發(fā)生；手術前后角膜后表面曲率分別為(-6.31±0.20)D和(-6.30±0.20)D，其差異無統(tǒng)計學意義；所以SMILE術后角膜后表面Q值顯著增加是需要引起我們關注的。分析原因可能為：(1)SMILE手術影響了角膜后表面曲率，即使這種影響很輕微；統(tǒng)計分析發(fā)現，雖然相關系數較低(r=0.56)，與△Q值顯著相關的是手術前后角膜后表面曲率的變化值。我們常規(guī)測量的是角膜中央3 mm直徑范圍前后表面的曲率半徑，雖然這一范圍曲率半徑在手術前后沒有顯著性變化，并不代表角膜后表面6 mm、7 mm、8 mm和9 mm直徑范圍內未發(fā)生改變。Guirao[14]指出LASIK術后角膜變薄，角膜生物力學發(fā)生改變，在眼壓的作用下角膜的形態(tài)在術后會經歷一個重塑的過程。Twa等[15]與Kazunori等[16]通過研究也發(fā)現LASIK術后角膜后表面會發(fā)生比較輕微的角膜前凸的現象。所以，SMILE手術后角膜的重塑是不是影響了角膜的后表面曲率需要我們進一步去研究證實。(2)Pentacam系統(tǒng)對角膜后表面數據測量的精確性。2007年Jain等[17]研究指出，相對前表面角膜曲率，Pentacam測量系統(tǒng)對LASIK術后角膜后表面曲率測量的重復性較差。Yoshida等[18]研究指出LASIK術后角膜后表面的前凸未能被檢查儀器測量出來，可能與測量系統(tǒng)最佳擬合平面的設定相關。本研究進一步證實了SMILE術后角膜后表面Q值比術前有增加，引起變化的具體因素仍需要廣大器械學、眼科學的專家繼續(xù)研究探討。

總之，SMILE手術不僅改變了角膜前表面的非球面性，也對角膜后表面的非球面性產生了影響；術后角膜前后表面的Q值均向正值方向變化，即角膜形態(tài)均向扁球型改變；手術對角膜前表面Q值的影響較大，對角膜后表面Q值的影響相對較小。