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中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)性厭食致重度閉經(jīng)1例

2019-04-23 05:56:22許麗華
關(guān)鍵詞:經(jīng)量神經(jīng)性西醫(yī)

徐 丹,許麗華,劉 迎*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

神經(jīng)性厭食(Anorexia Nervosa,AN)是一種與精神疾病高度相關(guān)的進(jìn)食障礙[1],多見于年輕女性,其發(fā)病率是男性的9倍[2]。其主要特征為異常的進(jìn)食模式,顯著的低體質(zhì)量和體象障礙[3],常伴有閉經(jīng)等內(nèi)分泌紊亂癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥。AN作為精神疾病中死亡率最高的疾病[1],目前尚無公認(rèn)有效的預(yù)防及治療手段,且其具有高拒絕治療率及高脫落率[4,5],因而AN無疑成為臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)棘手問題。蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科許麗華主任協(xié)同消化科任光榮主任,從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā),將中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)精神病學(xué)、婦科內(nèi)分泌學(xué)的診治相結(jié)合,2007年05月至2018年10月診治了1例神經(jīng)性厭食致難治性閉經(jīng)的患者,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

病例簡介:穆某,女,27歲,2007年05月31日初診。主訴:食量減少、消瘦7年,伴閉經(jīng)5年?,F(xiàn)病史:患者7年前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)行性食欲減退,食量減少,而后逐漸進(jìn)展至食后惡心、嘔吐,明顯消瘦,體質(zhì)量由46 kg降至35 kg,大便5-7日1次,5年前出現(xiàn)閉經(jīng)。曾先后至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院及上海瑞金醫(yī)院就診,診斷為“神經(jīng)性厭食”,入院予心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)進(jìn)食,補(bǔ)液,營養(yǎng)支持等治療后,厭食癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2004年06月起至蘇州市中醫(yī)醫(yī)院院長暨江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家任光榮主任處就診,予中藥益氣健脾、溫中化濕、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)等治療后,惡心、嘔吐癥狀稍有改善,但體質(zhì)量未增反減,月經(jīng)始終未復(fù)。遂請(qǐng)婦科許麗華主任醫(yī)師會(huì)診同治??滔掳Y見:精神萎靡,面色蒼白,極度消瘦,食欲不振,時(shí)有惡心、嘔吐,畏寒、肢冷,雙下肢浮腫,睡眠欠佳,大便每日1次,不成形,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。月經(jīng)史及婚育史:15歲初潮,周期29~30天,經(jīng)期5~6天,經(jīng)量中等,無痛經(jīng),5年前停經(jīng),停經(jīng)前經(jīng)量明顯減少,周期逐漸延長至數(shù)月。未婚未育。體格檢查:神情冷淡,皮膚蒼白,貧血貌,外陰輕度萎縮,乳房成人型,乳頭顏色淺,腋毛、陰毛稀疏,手足皮溫低,甲床蒼白,雙下肢輕度水腫,身高:162 cm,體質(zhì)量:34 kg,BMI:12.96 kg/m2。輔助檢查:性激素(非經(jīng)期):促卵泡刺激素(FSH):8.49 mIU/mL,促黃體生成素(LH):2.25 mIU/mL,睪酮(TSTO):47.65 ng/dL,泌乳素(PRL):2.59 ng/mL,孕酮(PRGE):0.52 ng/mL,雌二醇(E2):49.32 pg/mL。婦科B超:子宮發(fā)育不良,雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。中醫(yī)診斷:閉經(jīng)(氣血虛弱證);西醫(yī)診斷:神經(jīng)性厭食;繼發(fā)性閉經(jīng)。

診療經(jīng)過:采取心理疏導(dǎo)與藥物治療、中醫(yī)學(xué)與婦科內(nèi)分泌學(xué)相結(jié)合的治療大法。

初予西醫(yī)治療方案:雌、孕激素序貫療法(補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇2 mg,qd,21 d),后5日加用醋酸甲羥孕酮(10 mg,qd,5 d));中醫(yī)治療方案:益氣健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、定志安神中藥(任光榮主任處方)。治療2周期后,09月25日患者出現(xiàn)陰道少量血性分泌物。復(fù)予上述方案治療一周期后月經(jīng)仍未來潮,故予改西醫(yī)治療方案為克齡蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片1片,qd,21 d)聯(lián)合補(bǔ)佳樂(1 mg,qd,21 d),中醫(yī)治療方案同前。08年01月06日,患者月經(jīng)正式來潮,但經(jīng)量極少,2天即凈。維持上述治療方案1年,期間月經(jīng)25天~2月一潮,4天凈,經(jīng)量偏少,婦科B超提示子宮內(nèi)膜極薄,欲改西醫(yī)方案為單純雌激素補(bǔ)充治療,但患者再次出現(xiàn)閉經(jīng),故恢復(fù)原治療方案。

11年至12年上半年,患者因依從性差幾度出現(xiàn)月經(jīng)停閉,期間婦科B超仍提示子宮及雙側(cè)卵巢偏小,內(nèi)膜薄(見表1)。與患者及家屬加強(qiáng)溝通后,調(diào)整西醫(yī)治療方案:克齡蒙(1片,qd,21 d)聯(lián)合補(bǔ)佳樂(2 mg,qd,21 d);中醫(yī)治療方案:補(bǔ)氣健脾、滋腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)中藥(任光榮主任處方)。此后患者月經(jīng)30~38天一潮,經(jīng)量漸多,食欲漸復(fù),惡心、嘔吐癥狀基本消失,體質(zhì)量由34 kg上升至38 kg。

14年01月起更改西醫(yī)治療方案:雌、孕激素序貫療法(補(bǔ)佳樂(1 mg~2 mg,qd,21 d),后5日加醋酸甲羥孕酮(10 mg,qd,5 d));中醫(yī)治療方案:停服中藥湯劑,予復(fù)方阿膠漿及血府逐瘀口服液補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)治療。月經(jīng)基本按月來潮,經(jīng)量中等,食欲一般,無惡心、嘔吐,體質(zhì)量上升至41 kg。

15年07月起僅予六味地黃丸、還少膠囊、血府逐瘀口服液等補(bǔ)腎填精、活血調(diào)經(jīng)治療,并間斷予醋酸甲羥孕酮撤藥性出血,期間月經(jīng)周期29天~2月,經(jīng)量正常,食欲尚可,體質(zhì)量維持在41-42 kg。

因患者有生育要求,18年05月予克羅米芬(CC)促排卵治療,因患者自身原因,未行卵泡監(jiān)測,該周期未孕。18年07月予來曲唑(LE)(5 mg,1/日,d5天起),尿促性腺激素(HMG)(75 iu,1/日,d9天起)促進(jìn)卵泡生長,卵泡成熟日予人絨毛膜促性腺激素(HCG)(10000 iu,st)扳機(jī)促發(fā)排卵。同時(shí)經(jīng)后期予八珍顆粒、六味地黃軟膠囊補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)腎以助內(nèi)膜、卵泡生長;經(jīng)間期予養(yǎng)血調(diào)經(jīng)合劑(院內(nèi)制劑)行氣活血以助卵泡排出;經(jīng)前期予滋腎育胎丸補(bǔ)腎健脾、益氣培元以助孕治療。08月23日尿TT(+),提示妊娠,性激素:P:51.27 ng/mL,E2:1559.69 pg/mL,HCG:2482.2 mIU/mL。

懷孕后患者自覺低熱,腰酸明顯,偶有小腹疼痛,食欲一般,體質(zhì)量逐漸下降至38 kg,予地屈孕酮聯(lián)合滋腎育胎丸保胎治療,胎兒發(fā)育情況尚良好。隨訪至09月30日,患者因不慎摔倒導(dǎo)致流產(chǎn),10月01日至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行“清宮術(shù)”,術(shù)后一般情況良好。

表1 婦科B超的變化情況

表2 性激素水平的變化情況(月經(jīng)周期第3-4天)

表3 甲狀腺激素的變化情況

討論:神經(jīng)性厭食作為年輕女性中最常見的精神疾病,近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì),其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可能是遺傳與內(nèi)分泌、環(huán)境與心理、社會(huì)與文化多重因素綜合作用的結(jié)果[6]。AN女性患者,除了飲食異常和嚴(yán)重的低體質(zhì)量外,多伴有閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)的突出表現(xiàn)。

神經(jīng)性厭食患者的閉經(jīng)屬于功能性下丘腦性閉經(jīng)[7],其具體機(jī)制尚不明確。一方面,雖然絕大部分AN患者的閉經(jīng)出現(xiàn)在顯著的體質(zhì)量下降之后,但也不乏少數(shù)先出現(xiàn)閉經(jīng)的患者;另一方面,即便是一些體質(zhì)量低的AN患者,也能產(chǎn)生規(guī)律的月經(jīng)[8],如本例患者恢復(fù)自主月經(jīng)時(shí)BMI僅升至16.00 kg/m2。因而,Stoving RK等[9,10,11]認(rèn)為AN患者的閉經(jīng)并不單純是由于體質(zhì)量減輕引起,而是體質(zhì)量減輕和下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂共同作用的結(jié)果。韋旻等[12]通過對(duì)30例AN患者臨床資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn),半數(shù)以上患者LH、FSH、E2水平降低,PRL水平升高,其中LH低下的患者達(dá)70%以上,但大部分患者的垂體反應(yīng)良好;絕大部分患者的TT3、FT3水平降低,但多數(shù)患者的TSH無明顯異常。亦證實(shí)了下丘腦垂體性腺軸功能失調(diào)在AN閉經(jīng)發(fā)生機(jī)制中的重要作用。本例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示E2、LH多有降低(表2),TT3、FT3水平低下(表3),與上述文獻(xiàn)結(jié)論基本一致。但值得注意的是,該患者的FSH大多處于較高水平,LH也并非均低于正常,但LH/FSH比值均顯著降低,且經(jīng)治后隨著體質(zhì)量的增長和月經(jīng)的恢復(fù),其激素水平雖有不同程度的提升,但LH仍處于較低水平,而LH/FSH比值呈逐漸上升趨勢(shì)。因而筆者認(rèn)為AN閉經(jīng)患者的內(nèi)分泌紊亂主要體現(xiàn)在LH、LH/FSH比值的降低上[7]。另外,AN患者的內(nèi)分泌失調(diào)除了下丘腦-垂體軸功能障礙外,還包括脂肪因子和食欲調(diào)節(jié)激素水平的改變[13],如神經(jīng)肽Y、瘦素(leptin)、胃生長激素釋放激素(ghrelin)和親吻素-1(Kisspeptin-1)等[7]。

神經(jīng)性厭食的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)的治療方法包括心理治療、藥物治療及飲食調(diào)整,但迄今為止尚無一種藥物被證實(shí)對(duì)AN有明確療效。對(duì)于AN閉經(jīng)的育齡期女性而言,恢復(fù)自主月經(jīng),促進(jìn)萎縮的生殖器再次發(fā)育,提升生育能力成為主要訴求。以上必須建立在體質(zhì)量上升及下丘腦一垂體軸功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上,且體質(zhì)量的恢復(fù)無疑成為首要條件,而人工周期療法亦成為不可或缺的輔助治療手段。許麗華主任在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上,采用了雌孕激素序貫療法,通過不斷調(diào)整激素劑量及給藥方式,同時(shí)配合中藥湯劑與成藥,從而達(dá)到最佳治療效果。雖然有研究顯示人工周期療法并不能明顯提高AN患者的月經(jīng)恢復(fù)率[11],且單純補(bǔ)充雌孕激素反而增加了對(duì)下丘腦和垂體的抑制[14],但雌孕激素療法可提升AN患者的治療信心,防止生殖器萎縮,預(yù)防低骨密度和高骨折風(fēng)險(xiǎn)等長期并發(fā)癥[15]。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無“神經(jīng)性厭食”的病名,根據(jù)AN的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于“不食”、“閉經(jīng)”、“虛勞”等范疇。其主要病因病機(jī)為情志不舒,肝氣郁結(jié),木郁克土,致心脾氣傷,脾失健運(yùn)則后天氣血生化乏源,久病致先天失養(yǎng),肝腎精血匱乏,源斷流竭,胞宮無血可下則致閉經(jīng)。AN閉經(jīng)與氣血陰陽失調(diào)相關(guān),涉及多個(gè)臟腑,與脾、肝、腎關(guān)系最為密切。在此理論指導(dǎo)下任光榮主任擬定了中藥湯劑(具體方藥如下:太子參10 g,棗仁6 g,遠(yuǎn)志6 g,炙黃芪20 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,白扁豆20 g,木香10 g,生地15 g,石斛15 g,五味子10 g,當(dāng)歸10 g,桃仁10 g,赤白芍10 g,枸杞子10 g,女貞子10 g,炙甘草5 g等)健脾益氣,養(yǎng)血調(diào)經(jīng),定志安神治療,其中太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、扁豆、甘草等健脾益氣;生地、當(dāng)歸、桃仁、芍藥等養(yǎng)血調(diào)經(jīng);枸杞、女貞、石斛等補(bǔ)益肝腎;五味子、棗仁、遠(yuǎn)志等安神定志。月經(jīng)的產(chǎn)生是腎、天癸、沖任、氣血協(xié)調(diào)作用于胞宮的結(jié)果,中醫(yī)調(diào)經(jīng)助孕旨在調(diào)整“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能,這與西醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸”的理論不謀而合,為中西醫(yī)結(jié)合診治婦科內(nèi)分泌疾病提供了理論依據(jù)。許麗華主任在西醫(yī)雌孕激素序貫療法的基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)婦科周期療法,遵循滋腎養(yǎng)血-補(bǔ)腎活血-調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽-活血化瘀的序貫法則,經(jīng)后期采用六味地黃丸、八珍顆粒等滋腎益陰養(yǎng)血;經(jīng)間期予養(yǎng)血調(diào)經(jīng)合劑等疏通沖任氣血;經(jīng)前期予還少膠囊等補(bǔ)腎健脾助陽,助孕者則選用滋腎育胎丸;行經(jīng)期予血府逐瘀口服液等活血化瘀調(diào)經(jīng)治療。

神經(jīng)性厭食的復(fù)發(fā)率超過25%[2],但目前仍無有效的預(yù)防手段。另外,國外多項(xiàng)研究[16,17]顯示AN患者比健康女性具有更高的意外妊娠率,且其在懷孕期間出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高。本例患者最終亦未能避免流產(chǎn)的結(jié)局,因而,AN的治療及隨訪是一個(gè)漫長的過程。

閉經(jīng)是神經(jīng)性厭食患者至婦產(chǎn)科就診的主要癥狀,因而如何及早診斷及輔助治療,成為婦產(chǎn)科醫(yī)師越來越重要的臨床命題。AN作為影響全身多器官、多系統(tǒng)的精神內(nèi)分泌疾病,只有通過臨床多個(gè)學(xué)科的共同協(xié)作,采取包括心理治療、營養(yǎng)支持、藥物治療和中醫(yī)學(xué)等多種方法相結(jié)合的綜合療法,才能為患者謀取最佳的治療結(jié)局。

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