王向濤 潘二明 張洪燕 潘登 潘月

左束支阻滯多見于冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎及心肌病患者，往往提示左室心肌有比較廣泛的病變或左束支本身有嚴(yán)重病變[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分完全性左束支阻滯患者的左束支傳導(dǎo)并未完全喪失[2]。2011年，Strauss等[3]提出真性左束支阻滯的新概念，在原心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上又提出三條新標(biāo)準(zhǔn)。真性左束支阻滯的診斷一旦成立，就提示患者左束支的傳導(dǎo)功能完全喪失。心電向量圖對(duì)束支阻滯的診斷與鑒別診斷優(yōu)于心電圖已為國內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)同，心電圖診斷真性左束支阻滯存在局限性，心電向量圖則能彌補(bǔ)心電圖的不足。目前，針對(duì)真性左束支阻滯尚無統(tǒng)一的心電向量圖及心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且國內(nèi)外對(duì)真性左束支阻滯的心電向量圖報(bào)道較少。我們對(duì)3例左束支阻滯患者的心電圖及心電向量圖進(jìn)行對(duì)比分析，旨在闡明心電向量圖對(duì)真性左束支阻滯的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院確診為左束支阻滯且有詳細(xì)檢查資料的門診及住院患者中，選取3例有代表性的病例進(jìn)行回顧性分析，其中2例為真性左束支阻滯，1例為假性左束支阻滯。心電圖及心電向量圖依次記錄，心電向量圖均用Frank導(dǎo)聯(lián)體系采集。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心電圖標(biāo)準(zhǔn) 完全性左束支阻滯的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[4]包括： QRS波時(shí)限≥0.12 s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大伴切跡；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型或rS型；有繼發(fā)性ST-T改變。Strauss在傳統(tǒng)左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)上提出三條新標(biāo)準(zhǔn)，① QRS波形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型或r波振幅<1 mm。② QRS波伴有切跡或頓挫：在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中有≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在QRS波的切跡或頓挫。③ QRS波時(shí)限：男性≥140 ms，女性≥130 ms[3,5]。

1.2.2 心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ① QRS環(huán)體狹長(zhǎng)，環(huán)的中部和歸心支運(yùn)行緩慢，QRS環(huán)時(shí)間≥120 ms。② QRS環(huán)起始向量指向左前，橫面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行或8字形運(yùn)行，額面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行[6]。③ ST向量和T環(huán)的方向與QRS環(huán)相反。真性左束支阻滯附加診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 橫面QRS環(huán)起始向右向量消失，起始向量位于左前，20 ms后位于左后。② QRS環(huán)體扭曲，多呈8字形。③ QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間：男性≥140 ms，女性≥130 ms。

2 結(jié)果

2.1 病例一的心電圖和心電向量圖分析

2.1.1 臨床資料 患者男，70歲。冠心病史10余年。近3個(gè)月來感到胸悶、氣短、乏力，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。X線片示：雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。臨床診斷：冠心病。

2.1.2 心電圖表現(xiàn) QRS波時(shí)限146 ms，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈增寬有切跡的R型，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波增寬，其中V1導(dǎo)聯(lián)r波振幅<0.1 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段壓低約0.1 mV。

心電圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.1.3 心電向量圖改變 F面：QRS環(huán)起始向量位于左上，呈順鐘向運(yùn)行，主環(huán)體扭曲呈近端8字形，最大向量位于左下(23°)，環(huán)體中部及終末部運(yùn)行緩慢，終末向量位于右下，T環(huán)位于右下方(175°)，QRS環(huán)未閉合，形成指向右側(cè)的ST向量。H面：QRS環(huán)起始向量位于左前，呈逆鐘向運(yùn)行，20 ms向量位于左后，最大向量位于左后(-70°)，主環(huán)體扭曲呈近端8字形，QRS環(huán)中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集)，終末向量位于右前，T環(huán)位于右前方(142°)，QRS環(huán)未閉合，形成指向右前的ST向量。RS面：QRS環(huán)起始向量位于前上，環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行，20 ms向量位于后下，主環(huán)體扭曲，呈狹長(zhǎng)的遠(yuǎn)端8字形，最大向量位于后下方(160°)，環(huán)體中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集)。T環(huán)位于前上(-6°)，QRS環(huán)未閉合，形成指向前的ST向量。QRS環(huán)運(yùn)行總時(shí)間146 ms(>140 ms)。見圖1。

心電向量圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.1.4 綜合分析 真性左束支阻滯的心電向量圖特征：橫面QRS環(huán)起始向右向量消失，有少量的向左前向量，20 ms后指向左后。環(huán)體扭曲呈8字形，QRS環(huán)中部及歸心支運(yùn)行緩慢。QRS環(huán)運(yùn)行總時(shí)間146 ms(>140 ms)。相應(yīng)的心電圖改變：V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V1導(dǎo)聯(lián)r波振幅<0.1 mV；Ⅱ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波有明顯切跡，QRS時(shí)限146 ms(>140 ms)，符合真性左束支阻滯的心電圖特征。

2.2 病例二的心電圖和心電向量圖分析

2.2.1 臨床資料 患者女，79歲。冠心病史10余年。臨床診斷：冠心病。X線片示：雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。

2.2.2 心電圖表現(xiàn) QRS波時(shí)限140 ms，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈增寬有切跡的R型，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波增寬，其中V1導(dǎo)聯(lián)r波振幅<0.1 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅱ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波直立，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波低平，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

心電圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.2.3 心電向量圖改變 F面：QRS環(huán)起始向量位于左上，呈順鐘向運(yùn)行，主環(huán)體扭曲呈近端8字形，最大向量位于左下(16°)，環(huán)體中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集呈線形)，終末向量位于左上，T環(huán)狹長(zhǎng)，位于左下方(43°)。H面：

QRS環(huán)起始向量位于左前，呈逆鐘向運(yùn)行，20 ms向量位于左后，最大向量位于左后(-71°)，主環(huán)體扭曲呈近端8字形， QRS環(huán)中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集)，終末向量位于左前，T環(huán)呈橢圓形，位于左前方(70°)。RS面：QRS環(huán)起始向量位于前上，呈順鐘向運(yùn)行，20 ms向量位于后下，主環(huán)體狹長(zhǎng)且扭曲，呈8字形，最大向量位于后下方(170°)，環(huán)體中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集)，終末向量位于前上。 T環(huán)位于前下(28°)，QRS環(huán)未閉合，形成指向前上的ST向量。QRS環(huán)運(yùn)行總時(shí)間140 ms(>130 ms)。見圖2。

圖1 病例一心電圖及心電向量圖

心電向量圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.2.4 綜合分析 真性左束支阻滯的心電向量圖特征：橫面QRS環(huán)起始向右向量消失，起始向量位于左前，且向前向量減小，20 ms后指向左后。環(huán)體扭曲呈8字形，QRS環(huán)中部及歸心支運(yùn)行緩慢。QRS環(huán)運(yùn)行總時(shí)間140 ms(>130 ms)。相應(yīng)的心電圖改變：V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V1導(dǎo)聯(lián)r波振幅<0.1 mV；Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波有明顯切跡，QRS時(shí)限140 ms(>130 ms)，符合真性左束支阻滯的心電圖特征。

2.3 病例三的心電圖和心電向量圖分析

2.3.1 臨床資料 患者女，80歲。高血壓病史30余年。心臟彩超示：心尖圓鈍，左心室肥大(左室內(nèi)徑：52 mm；左室后壁厚度：14.8 mm)，肺動(dòng)脈增寬(肺動(dòng)脈根部徑：30 mm；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑約20 mm，左肺動(dòng)脈內(nèi)徑約16 mm)，各瓣膜形態(tài)、回聲、運(yùn)動(dòng)正常。X線片示：心界向左擴(kuò)大，雙肺未見異常。

2.3.2 心電圖表現(xiàn) QRS波時(shí)限142 ms，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈增寬有切跡的R型；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波增寬，其中V1導(dǎo)聯(lián)r波振幅0.4 mV(>0.1 mV)，S波4.16 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波直立，Ⅱ?qū)?lián)T波低平，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向。

心電圖診斷：① 左心室肥厚；② 完全性左束支阻滯伴心電軸左偏[7](假性左束支阻滯)。

2.3.3 心電向量圖改變 F面：QRS環(huán)起始向量位于右下，環(huán)體呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位于左上(-61°)，最大向量振幅1.84 mV，左上象限面積占環(huán)體總面積的91.91%，環(huán)體中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集呈線形)，終末向量位于左上，T環(huán)呈橢圓形，位于右下方(128°)。H面：QRS環(huán)起始向量位于右前，呈逆鐘向運(yùn)行，30 ms向量仍位于左前(55°)，最大向量位于左后(-67°)，最大向量振幅3.90 mV，環(huán)體扭曲呈8字形，QRS環(huán)中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集)，終末向量位于左前，T環(huán)呈狹長(zhǎng)形，位于右前方(70°)，QRS環(huán)未閉合，有指向左前的ST向量。RS面：QRS環(huán)起始向量位于前下，環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行，20 ms向量位于前下(39°)，最大向量位于后上方(-173°)，最大向量振幅3.62 mV，環(huán)體中部及歸心支運(yùn)行緩慢(淚點(diǎn)密集)，終末向量位于前上。T環(huán)呈U形，位于前下(19°)，QRS環(huán)未閉合，形成指向前上的ST向量。QRS環(huán)運(yùn)行總時(shí)間142 ms。

圖2 病例二心電圖及心電向量圖

心電向量圖診斷：① 左心室肥厚；② 分支型完全性左束支阻滯(假性左束支阻滯)。

2.3.4 綜合分析 分支型完全性左束支阻滯[8](假性左束支阻滯)的心電向量圖特征：完全性左束支阻滯伴額面QRS環(huán)呈左前分支阻滯圖形改變(最大QRS向量位于左上，環(huán)體在左上展開)?？梢允亲笫е鞲刹课粋鲗?dǎo)較右束支延緩>0.04 s，引起的一度左束支主干阻滯伴三度左前分支阻滯，也可以是完全性左前分支阻滯伴不完全性左后分支阻滯，故橫面QRS環(huán)有起始向右向量。相應(yīng)的心電圖改變：電軸明顯左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ，符合左前分支阻滯圖形改變；V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r波0.4 mV(>0.1 mV)，不符合真性左束支阻滯的心電圖特征。

合并左心室肥厚的心電向量圖特征：橫面、右側(cè)面最大QRS環(huán)向量及空間最大向量振幅明顯增大，分別為3.90 mV、3.62 mV和3.92 mV，繼發(fā)性T環(huán)向量位于右前。相應(yīng)的心電圖改變：V1～V3導(dǎo)聯(lián)S波電壓明顯增大，分別為4.16 mV、4.75 mV和4.12 mV。RV5+SV1或RV5+SV2均>4.5 mV。

3 討論

3.1 室間隔向量的改變

真性左束支阻滯時(shí)，因左束支傳導(dǎo)功能完全喪失，心室激動(dòng)只能由右束支傳導(dǎo)，使室間隔除極向量與正常時(shí)相反，即從室間隔下部右側(cè)面?zhèn)鬟^間隔，從右向左后的除極，產(chǎn)生向左后稍向下的向量，此時(shí)同時(shí)除極的右室游離壁與室間隔向量相互抵消，二者綜合向量朝向左下略向前(此向量較小)，20 ms向量位于左后。V1導(dǎo)聯(lián)軸角度約115°，起始向量位于25°之后，即投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，在V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型。由于起始向前向量較小，在25°之前，因此投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，在V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r波也應(yīng)<0.1 mV(圖1、圖2)。當(dāng)室間隔殘存?zhèn)鲗?dǎo)時(shí)，室間隔除極仍從左向右，再加上相同方向的右室游離壁除極，可使起始向量位于右前或位于左前，且前向力增大，投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸左側(cè)向量增大，從而使V1導(dǎo)聯(lián)的r波振幅>0.1 mV(圖3)。

圖3 病例三心電圖及心電向量圖

3.2 QRS波切跡

真性左束支阻滯時(shí)，右心室先除極，約占初始的40～50 ms，然后經(jīng)室間隔緩慢向左心室傳導(dǎo)，形成隨后的左心室除極波，產(chǎn)生較大的向量，朝向左后上，故除極順序的改變導(dǎo)致QRS環(huán)扭曲，多呈8字形。左心室的緩慢除極，致使QRS環(huán)體的中部及終末部傳導(dǎo)延緩。由于導(dǎo)聯(lián)軸投影的關(guān)系，在Ⅰ、aVL、V1～V4等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QRS波的切跡或頓挫。

3.3 QRS波時(shí)限

上述除極順序的改變，不僅改變了環(huán)體的形態(tài)和運(yùn)行方向，使空間QRS環(huán)向左后移位，而且由于室間隔左側(cè)面及左室游離壁的激動(dòng)延遲，激動(dòng)波通過心肌纖維傳導(dǎo)速度十分緩慢，尤其是室間隔自右向左單方向除極所需時(shí)間較長(zhǎng)。故真性左束支阻滯時(shí)，QRS波時(shí)限即QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間顯著延長(zhǎng)，女性≥130 ms；男性≥140 ms。

由于真性左束支阻滯無殘存?zhèn)鲗?dǎo)，患者更易發(fā)生三度房室阻滯；真性左束支阻滯時(shí)，雙室電與機(jī)械傳導(dǎo)不同步明顯，更易發(fā)生左束支阻滯性心肌病[9]。應(yīng)用左束支阻滯傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者中，約有30%為左心室肥厚伴左前分支阻滯或其他原因(可以是左束支主干部位傳導(dǎo)較右束支延緩>0.04 s所引起的一度左束支主干阻滯伴三度左前分支阻滯，也可以是完全性左前分支阻滯伴不完全性左后分支阻滯等)形成該圖形改變，屬于假性左束支阻滯?；颊吲R床病史結(jié)合心電向量圖的特征性改變，可有助于鑒別真性左束支阻滯。