孫達(dá)欣，宋景雙，唐 巍，黃 林

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林 541000)

甲狀腺腫瘤的外科治療方式分為傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)、全腔鏡手術(shù)及改良Miccoli 術(shù)式(腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術(shù))。傳統(tǒng)的開(kāi)放性術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)期長(zhǎng)，頸部易留下5～8 cm瘢痕，給患者造成極大的痛苦。全腔鏡手術(shù)在頸部雖然具有完美的美觀效果，但由于切口入路多在乳暈或者腋窩，皮下隧道較長(zhǎng)、剝離面大、創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間并無(wú)縮短、術(shù)后患者疼痛較強(qiáng)，總體來(lái)看相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)并不占優(yōu)勢(shì)[1-2]。而改良 Miccoli 術(shù)式主要是在腔鏡輔助下于頸前胸骨切跡上方做一小切口，操作過(guò)程是在人為建立的腔隙下進(jìn)行，兼具了微創(chuàng)與美容的效果。當(dāng)前，改良 Miccoli 術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤的外科手術(shù)當(dāng)中[3-4]，而對(duì)于無(wú)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者的應(yīng)用臨床少見(jiàn)報(bào)道。本研究探討改良 Miccoli 術(shù)式治療甲狀腺乳頭狀癌與良性腫瘤的療效。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選本科2016年10月至2017年10月收治的甲狀腺良、惡性腫瘤患者共100例，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組50例患者術(shù)前經(jīng)彩超/甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)為良性腫瘤,術(shù)后病理亦證實(shí)，并且均具備手術(shù)指證;其中男11例，女39例，年齡26～69歲，平均(52.56±10.10)歲，結(jié)節(jié)直徑0.3～5.2 cm,平均(2.8±1.26)cm；甲狀腺腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，結(jié)甲伴腺瘤3例。觀察組50例患者術(shù)前經(jīng)彩超/CT證實(shí)無(wú)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為惡性腫瘤；其中男3例，女47例，年齡22～60歲，平均(43.28±10.07)歲，癌灶直徑(0.1～1.9)cm,平均(0.83±0.39)cm；微小乳頭狀癌31例，乳頭狀癌19例。所選患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn):(1)既往無(wú)頸部手術(shù)史；(2)無(wú)肝、腎等重要器官功能障礙；(3)凝血功能無(wú)異常；(4)無(wú)精神類疾病，可以進(jìn)行良好的溝通[5]。兩組患者在性別、年齡、腫瘤數(shù)目等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 對(duì)照組:患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，肩背部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，于胸骨切跡上方大約2 cm處行2.5 cm橫切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，上下游離皮瓣，對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)?？v行切開(kāi)頸白線，分離帶狀肌至甲狀腺，對(duì)甲狀腺外科間隙進(jìn)行充分游離，懸吊拉鉤建立腔隙，置入5 mm 30°廣角腔鏡。剝離子鈍性游離甲狀腺上、下極，超聲刀凝閉并切斷甲狀腺上極血管，懸韌帶，中靜脈及下極血管，于腺葉背側(cè)解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺并予以保護(hù)，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置及數(shù)目進(jìn)行腺葉部分或次全切除術(shù)。電刀切除標(biāo)本送快速冰凍病理回報(bào)為甲狀腺良性病變，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，留置負(fù)壓引流管，分層縫合切口各層。

觀察組：游離甲狀腺步驟同對(duì)照組，用電刀切除腫物送快速冰凍病理，經(jīng)證實(shí)為乳頭狀癌后根據(jù)癌灶的大小、數(shù)目、位置決定根治術(shù)方式。單側(cè)乳頭狀癌患者行側(cè)腺葉及峽部切除、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；單側(cè)乳頭狀癌對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者行患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)及對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；雙側(cè)乳頭狀癌患者行全甲狀腺切除術(shù)并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)術(shù)中解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺未受損。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具體的清掃范圍：上自舌骨下緣，下至胸骨上窩，外側(cè)至頸總動(dòng)脈血管鞘，內(nèi)側(cè)至氣管食管溝。創(chuàng)面止血，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口各層[6-7]。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組中有2例(4%)發(fā)生暫時(shí)性喉返或喉上神經(jīng)麻痹，對(duì)照組中有1例(2%)發(fā)生暫時(shí)性喉返或喉上神經(jīng)麻痹，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組中有3例(6%)發(fā)生甲狀旁腺功能障礙，對(duì)照組中有1例(2%)發(fā)生甲狀旁腺功能障礙，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著社會(huì)壓力的不斷增大，長(zhǎng)期勞累，人們身體狀況呈下降趨勢(shì)。近年來(lái)，甲狀腺癌成為了臨床高發(fā)的病癥之一，此病不但危害患者的身體健康狀況，惡化者還會(huì)有生命危險(xiǎn)。當(dāng)前，甲狀腺乳頭狀癌的治療方式主要為開(kāi)放式手術(shù)治療，盡管其具有較好的臨床療效和較高的安全性，但其術(shù)中需游離大部分皮瓣，切口通常為5～8 cm,給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，易產(chǎn)生各類并發(fā)癥，且術(shù)后頸部遺留瘢痕，美容效果差，尤其是針對(duì)女性患者而言，嚴(yán)重影響美觀，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量[8]。因此，探索既美容又可以根治的手術(shù)方式成為了外科醫(yī)生努力追求的新目標(biāo)。

腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于甲狀腺疾病是在1996年GAGNER所做的甲狀旁腺部分切除術(shù)[9]，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐步被應(yīng)用到甲狀腺其他疾病的治療上。1997年，MICCOLI教授等創(chuàng)立了小切口腔鏡輔助甲狀旁腺切除術(shù)并應(yīng)用到甲狀腺手術(shù)當(dāng)中[10]。我國(guó)學(xué)者高力[11]教授將該手術(shù)方式引入國(guó)內(nèi)，并對(duì)其進(jìn)行了改良，稱之為改良Miccoli術(shù)式。經(jīng)歷了10余年的發(fā)展，改良Miccoli術(shù)式日趨成熟，目前，該術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺良性疾病的外科手術(shù)當(dāng)中，并取得了良好的效果。筆者曾赴浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院研修，師從于高力教授，學(xué)習(xí)改良 Miccoli 技術(shù)，回院后即采用改良 Miccoli 術(shù)式成功為120例甲狀腺腫瘤患者實(shí)施手術(shù)治療，其中良性患者53例，無(wú)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌患者67例，成為廣西壯族自治區(qū)首位采用改良 Miccoli 術(shù)式治療甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)者。本研究對(duì)所選取的其中100例患者的術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)后引流量較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因可能為觀察組術(shù)中需要清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)區(qū)相對(duì)比對(duì)照組大，因此其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后引流量較多、其拔引流管時(shí)間較晚，進(jìn)而術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。而觀察組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者暫時(shí)性喉返或喉上神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為4%，對(duì)照組為2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者甲狀旁腺功能障礙的發(fā)生率為6%，對(duì)照組為2%，其差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)的暫時(shí)性喉返或喉上神經(jīng)麻痹，臨床上無(wú)需特殊治療，患者可于1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，分析其原因可能為術(shù)中超聲刀/電刀的熱傳導(dǎo)損傷所致神經(jīng)水腫，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞或者飲水嗆咳。對(duì)于術(shù)后低鈣患者考慮其原因可能為術(shù)后甲狀旁腺缺血，暫時(shí)性功能抑制，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)麻木癥狀，可臨時(shí)給予補(bǔ)鈣治療，待甲狀旁腺功能恢復(fù)后患者麻木癥狀即消失[12-13]。

綜上所述，采用改良Miccoli術(shù)式治療無(wú)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌，雖然其較甲狀腺良性腫瘤患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后引流量多，但其手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯差異，達(dá)到了既美容又根治的效果，更容易被患者所接受。因此，筆者認(rèn)為改良Miccoli術(shù)式可應(yīng)用于臨床上無(wú)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者。