張書嘉，董春光，段中寧

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 222002)

任克氏水腫是耳鼻咽喉科常見疾病之一，病理基礎(chǔ)是任克氏上皮下間隙的慢性水腫，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)聲帶呈魚腹?fàn)钅[脹隆起，呈半透明，表面光滑，范圍可位于聲帶前中段，有時(shí)可前至前聯(lián)合、后至聲帶突，呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，是聲帶良性病變的一種[1-2]。手術(shù)治療任克氏水腫的方法很多，既往通常采用上皮剝脫術(shù)、壓榨術(shù)等，隨著顯微手術(shù)器械的發(fā)展，近年來出現(xiàn)微瓣吸引技術(shù)、顯微吸切裝置的應(yīng)用及激光技術(shù)等[3-5]。目前任克氏水腫手術(shù)逐步實(shí)現(xiàn)顯微精細(xì)化，明顯提高治療效果。近年本科開展了支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光輔助行聲帶任克氏水腫壓榨術(shù)，并取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2016年6月至2017年6月收治的42例聲帶任克氏水腫患者為研究對(duì)象，其中男20例，女22例；年齡25～55歲，平均(40±2)歲；病程6～36個(gè)月，平均(15±2)個(gè)月；均為首次手術(shù)。按入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組，每組21例，所有患者在全身麻醉狀態(tài)支撐喉鏡引導(dǎo)下配合顯微鏡下手術(shù)，觀察組給予CO2激光輔助下聲帶任克氏水腫壓榨術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)聲帶任克氏水腫壓榨術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、說話易疲勞、費(fèi)力等，電子喉鏡檢查可見雙側(cè)聲帶呈魚腹?fàn)钅[脹，半透明，顏色與聲帶基本相同，聲帶松弛下垂，表面光滑。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有自主行為能力，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、說話易疲勞、費(fèi)力等，電子喉鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、心臟病、肺功能不全、甲狀腺功能低下、慢性腎炎等疾??；門牙松動(dòng)、支撐喉鏡下聲帶暴露困難。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥墊肩位，支撐喉鏡暴露聲帶和前聯(lián)合，固定，調(diào)整好顯微鏡系統(tǒng)(意大利德卡SmartXide HS系統(tǒng))。觀察組：調(diào)整好CO2激光系統(tǒng)(德國徠卡公司M525F40)，在病變聲帶表面做一平行于聲帶游離緣長梭形切口，并去除長梭形黏膜，喉鉗牽拉內(nèi)側(cè)切口黏膜，暴露水腫組織，用CO2激光氣化水腫組織，用浸有鹽酸腎上腺素(1/10 000，杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)10170202)的微型棉球擦去氣化后組織，并從切口遠(yuǎn)端向近端擠壓任克氏層內(nèi)的黏液基質(zhì)，勿傷及黏膜及聲帶肌淺層。同法做切口外側(cè)緣。術(shù)后黏膜復(fù)位，切緣吻合，聲帶表面平整，游離緣光滑，切緣吻合并滴生物膠。對(duì)照組：用喉刀在病變聲帶表面做一切口平行于聲帶游離緣，可用喉剪刀輔助，前后緣超過腫脹體。用沾有鹽酸腎上腺素(1/10 000，杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)10170202)的小棉球從聲帶邊緣及聲帶外側(cè)緣向切口處擠壓病變的任克氏層內(nèi)的黏液基質(zhì)，喉鉗伸到任克氏間隙內(nèi)夾取黏液基質(zhì)，并用吸引器吸出黏液基質(zhì)，使淺固有層的體積達(dá)到基本正常，喉剪刀修剪多余的黏膜使聲帶表面切緣平整，游離緣光滑，切緣吻合并滴生物膠[6]。術(shù)后所有患者均常規(guī)靜脈給予抗生素、激素及局部超聲霧化吸入，治療后5 d出院，術(shù)后1周、2周及1個(gè)月后門診復(fù)診并檢查纖維電子喉鏡。

1.3觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后聲音改善、上皮恢復(fù)時(shí)間及臨床療效。治愈：無聲音嘶啞，聲帶平整，游離緣光滑，病變組織完全消失，色澤正常，聲門閉合正常；有效：發(fā)聲正?；蜉p度聲音嘶啞，聲帶表面輕度充血伴局部隆起，游離緣尚光滑，聲門閉合正?；蛴辛严?；無效：仍有聲音嘶啞，聲帶殘留較多病變組織，聲帶表面充血腫脹，游離緣不光滑伴局部隆起，聲門閉合不全。聲帶上皮恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：聲帶無充血，無水腫，聲帶表面基本上皮化[7-8]。總有效率=治愈率+有效率。

2 結(jié) 果

觀察組患者的聲音嘶啞改善時(shí)間和上皮恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組治療后臨床效果明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組典型病例術(shù)前、術(shù)后1周電子喉鏡檢查情況見圖1。

表1 兩組患者術(shù)后聲音改善和上皮恢復(fù)時(shí)間比較

表2 兩組患者治療后的臨床效果

A：術(shù)前；B：術(shù)后1周

圖1 電子喉鏡檢查情況

3 討 論

任克氏間隙是聲帶上皮下、聲韌帶淺面的腔隙，由于多種原因引起聲帶黏膜的淺固有層間質(zhì)細(xì)胞或炎性細(xì)胞的胞漿內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子增加，從而增強(qiáng)毛細(xì)胞血管的通透性，血管變脆，通透性改變而引發(fā)水腫。在組織學(xué)上具有的特征是黏膜固有淺層不同程度的水腫，黏膜上皮大多無任何病理改變，少數(shù)表現(xiàn)為過度增生、角化或角化不全。以上解剖結(jié)構(gòu)和病理改變?yōu)槁晭慰耸纤[壓榨術(shù)提供了基本的理論基礎(chǔ)[9-10]。

本研究顯示，觀察組患者在聲音嘶啞改善時(shí)間和上皮恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明CO2激光輔助壓榨術(shù)治療聲帶任克氏水腫較傳統(tǒng)喉顯微手術(shù)器械效果好：(1)CO2激光可以調(diào)整所需切口形狀和大小，一次性完成切口，更適合于重度廣泛性任克氏水腫，避免常規(guī)“冷器械”在切割時(shí)產(chǎn)生的抖動(dòng)及重復(fù)操作，使在做切口時(shí)操作變得更加精確、簡單化；(2)CO2激光束可以封閉黏膜表面小血管，術(shù)中出血少，保持術(shù)野清晰；(3)CO2激光氣化水腫組織后更易去除，避免殘留，同時(shí)避免過度擠壓對(duì)聲帶黏膜及聲韌帶的損傷。CO2激光手術(shù)同時(shí)也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為局部燒灼傷，支撐喉鏡暴露聲門固定后為了保護(hù)聲門下組織和氣管套管可在聲門下放置一小塊生理鹽水紗布，氣囊內(nèi)充入水替代氣體[11-14]。盡可能地用小號(hào)麻醉管，以利于充分暴露術(shù)野。 術(shù)中根據(jù)病情及熟練程度行聲帶切緣縫合，或生物膠滴于切緣。大多數(shù)醫(yī)院在治療聲帶任克氏水腫采用的是顯微鏡下聲帶任克氏水腫壓榨術(shù)，其是CO2激光輔助下聲帶任克氏水腫壓榨術(shù)的手術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)者只有具備熟練的喉顯微手術(shù)技能才能更好地完成CO2激光輔助下聲帶任克氏水腫壓榨術(shù)。目前CO2激光系統(tǒng)只有在國內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院使用，這限制了此手術(shù)的推廣應(yīng)用。隨著醫(yī)療設(shè)備推廣和醫(yī)院的發(fā)展，此手術(shù)方式將成為主流。

任克氏水腫發(fā)病與吸煙、聲音濫用、胃食管返流等因素有關(guān)，甲狀腺功能低下、內(nèi)分泌紊亂及老齡化等也可能是潛在的致病因素[15]。為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)，以上因素要避免。支撐喉鏡下CO2激光輔助壓榨術(shù)治療聲帶任克氏水腫，能保護(hù)聲帶黏膜，癥狀恢復(fù)快，有效率高。