楊漫麗，萬(wàn)艷平，王松，胡小萍

（1 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng)，421001；2 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院乳腺和甲狀腺外科；3 護(hù)理部，湖南衡陽(yáng)，421000）

乳腺癌是全世界婦女中最常見(jiàn)的癌癥，是女性癌癥死亡的主要類型，估計(jì)到2018年將診斷出266，120 例乳腺癌，其中女性263，570 例和男性2，550 例［1-3］。我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率為22.1/10 萬(wàn)，位于城鄉(xiāng)女性首位，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率近些年均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，疾病負(fù)擔(dān)逐年加重［4］。乳腺癌診斷和治療（手術(shù)、放療、化療）會(huì)造成患者生理和心理上的不適［5］，給患者帶來(lái)痛苦，尤其是年輕的乳腺癌患者［6-7］。病程是乳腺癌患者心理痛苦的保護(hù)因素之一［8］。治療初期的乳腺癌患者由于對(duì)疾病持否認(rèn)接納或被動(dòng)接納、疾病不確定感，嚴(yán)重心理痛苦的發(fā)生率偏高［9-10］。乳腺癌治療初期的患者對(duì)癌癥、失去第二性征、家庭和工作改變等一時(shí)無(wú)法接受，影響患者的生存質(zhì)量和工作與生活。痛苦溫度計(jì)作為一種有效的痛苦篩查工具，已廣泛用于患者的精神抑郁評(píng)估，以改善心理困擾的識(shí)別、管理和治療［11-12］。針對(duì)乳腺癌治療初期的患者心理痛苦的文章尚且較少。本研究旨在調(diào)查術(shù)后初期乳腺癌患者的心理痛苦程度及影響因素，為臨床護(hù)理決策的制訂提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2018年4月至8月在湖南省3 所三甲醫(yī)院乳甲外科治療的193 例乳腺癌患者為研究對(duì)象。患者均為女性，年齡29～79歲，平均（53.31±11.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床初次診斷為乳腺癌；術(shù)后≤2 個(gè)月；年齡大于18 歲；具有良好的溝通能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙； 合并有其他惡性腫瘤和嚴(yán)重身體疾?。灰庾R(shí)不清患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 采用自設(shè)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括年齡、臨床分期［13］、患病期間主要照顧者、家庭月收入、醫(yī)保類型、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和手術(shù)方式等。

1.2.1.2 心理痛苦溫度計(jì) （distress thermometer，DT） 該量表 是由NCCN （national comprehensive cancer network） 在2010年發(fā)布的一種心理痛苦篩查工具，其包括2 個(gè)部分。①心理痛苦溫度計(jì)包括0～10 分共11 個(gè)刻度的視覺(jué)模擬評(píng)分尺度的單條目自評(píng)量表，0 分表示無(wú)痛苦，1～3 分表示輕度痛苦，4～6 分表示中度痛苦，7～9 分表示重度痛苦，10分為極度痛苦，指導(dǎo)患者根據(jù)過(guò)去一周所經(jīng)歷的平均痛苦程度標(biāo)記出心理痛苦評(píng)分，患者標(biāo)記的分?jǐn)?shù)越高則表示其心理痛苦程度越重； ②心理痛苦問(wèn)題列表包括患者生病后遇到的一系列問(wèn)題，包含實(shí)際問(wèn)題（無(wú)時(shí)間精力照顧孩子/老人、無(wú)時(shí)間精力做家務(wù)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、交通出行、工作/上學(xué)、周圍環(huán)境）、交往問(wèn)題（與孩子/老人相處、與伴侶相處、與親友相處、與醫(yī)護(hù)人員相處）、情緒問(wèn)題（抑郁、恐懼、孤獨(dú)、緊張、悲傷、擔(dān)憂、對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣、睡眠問(wèn)題、記憶力下降/注意力不集中）、身體問(wèn)題（外表/形體、洗澡/穿衣、呼吸、排尿改變、便秘、腹瀉、進(jìn)食、疲乏、水腫、發(fā)燒、頭暈、消化不良、口腔疼痛、惡心、鼻子干燥/充血、疼痛、性、皮膚干燥、手腳麻木、身體活動(dòng)受限制）和精神/宗教信仰（信仰/宗教問(wèn)題）問(wèn)題5 個(gè)維度，共40 個(gè)項(xiàng)目，指導(dǎo)患者在相關(guān)問(wèn)題上標(biāo)記出引起痛苦的原因等?；颊咦栽u(píng)得出的分?jǐn)?shù)即表示患者的痛苦水平，中文版本診斷閾值為評(píng)分≥4 分［14］。NCCN 推薦心理痛苦評(píng)分≥4 分具有臨床意義并需要干預(yù)［15］。計(jì)算（問(wèn)題列表中某個(gè)心理痛苦問(wèn)題在乳腺癌患者中出現(xiàn)的次數(shù)/參與調(diào)查的有效患者數(shù)）*100%，得出10個(gè)最能引起心理痛苦的原因。該工具在癌癥患者的痛苦篩查中具有良好的信度和效度［16］。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者對(duì)研究對(duì)象解釋本研究的目的和意義，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和獲得患者簽署的知情同意后，在患者完成手術(shù)兩個(gè)月內(nèi)進(jìn)行調(diào)查。由同一人使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，并現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。并查閱電子病歷獲得患者相關(guān)疾病信息。共發(fā)放問(wèn)卷200 份，回收有效的問(wèn)卷193 份，有效回收率96.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，乳腺癌患者心理痛苦的影響因素采用用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后初期患者的心理痛苦狀況

乳腺癌治療初期（術(shù)后）的患者普遍存在心理痛苦，在完成手術(shù)兩個(gè)月內(nèi)心理痛苦檢出率（DT≥4 分） 為74.1%（143/193），193 例患者的心理痛苦（4.47±1.41）分，心理痛苦溫度計(jì)問(wèn)題列表中患者的10 大問(wèn)題排名依次為擔(dān)憂（63.7%）、睡眠障礙（57.0%）、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（50.8%）、悲傷（47.2%）、疲乏（43.5%）、記憶力（40.4%）、外表形體（37.3%）、疼痛（36.8%）、活動(dòng)受限（33.7%）和進(jìn)食（23.8%）。

2.2 乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度的單因素分析

乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度的單因素分析見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、手術(shù)方式、家庭人均月收入、臨床分期的乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度影響因素的logistic 回歸分析

將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、手術(shù)方式、家庭人均月收入、臨床分期納入logistic 回歸分析，賦值表見(jiàn)表2。由表3可見(jiàn)，患者年齡和手術(shù)類型是乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度的保護(hù)因素 （均P＜0.05），患者年齡增大，心理痛苦比例降低；保乳術(shù)和術(shù)后立即進(jìn)行乳房再造的患者較改良根治術(shù)的患者心理痛苦減少。臨床分期是乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表1 乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度的單因素分析 （n=193）

表2 賦值方式

表3 乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度影響因素的logistic 回歸分析 （n=193）

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后初期患者的心理痛苦狀況

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后初期患者的心理痛苦評(píng)分為（4.47±1.41）分，心理痛苦檢出率為74.1%。李愛(ài)珍等［17］對(duì)初診乳腺癌患者心理痛苦的研究和李晨等［18］對(duì)首次化療患者心理痛苦研究結(jié)果分別為（4.47±2.29）分、（4.92±2.23）分。MCFARLAND等［19］的研究得分為（3.95±2.57）分，較本研究略低，可能與該研究確診時(shí)間較久（5年內(nèi)）有關(guān)，確診時(shí)間久的患者對(duì)癌癥有一定了解，已經(jīng)完成治療，因治療引起的疲乏等癥狀也逐漸緩解，因此心理痛苦程度稍低。沈穎等［9］研究顯示，乳腺癌患者第1、3 個(gè)月心理痛苦檢出率分別為63.9%和78.2%，與本研究結(jié)果相近。AGARWAL 等［20］對(duì)30d 內(nèi)診斷為乳腺癌的患者進(jìn)行調(diào)查，心理痛苦評(píng)分≥4 分和≥7 分的患者分別占42%和16%。治療初期的患者心理痛苦檢出率相對(duì)較高，這與LESTER［10］等研究結(jié)果一致。治療初期患者心理痛苦檢出率較高與患者處于否認(rèn)期，手術(shù)后第二特征缺失，對(duì)其女性形象造成很大的負(fù)面影響，加上化療所帶來(lái)的痛苦、自我形象改變和社會(huì)歧視等，使治療初期患者的心理痛苦檢出率較高。

李飛等［21］研究中乳腺癌患者最常見(jiàn)的問(wèn)題依次為疲乏（65.0%），擔(dān)憂（61.7%），經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（60%），與醫(yī)務(wù)人員相處（53.3%）及睡眠障礙（51.7%）等。聶應(yīng)芳［22］調(diào)查顯示，在引起乳腺癌患者心理痛苦的因素中，記憶力下降（68.42%）居首位，其次為睡眠障礙（49.47%），其余依次是疲勞（42.05%），擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（31.58%），活動(dòng)受限（26.32%）。蘇婭麗［23］等研究顯示，治療初期乳腺癌患者心理痛苦問(wèn)題前3 位依次為擔(dān)心復(fù)發(fā)（68.9%），疲勞（63.1%），日常生活干擾（62.3%），與本研究中引起患者心理痛苦的原因相似。李晨等［18］研究顯示首次化療前患者最常出現(xiàn)的問(wèn)題為手術(shù)疤痕（82.1%），可能與首次化療前患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，傷口尚未完全恢復(fù)和創(chuàng)傷性應(yīng)激有關(guān)。本研究中最常見(jiàn)使患者痛苦的問(wèn)題為擔(dān)憂（63.7%），這與國(guó)外學(xué)者M(jìn)CFARLAND 等［19］和MILANTI 等［24］的 研究不 一 致（其疲勞發(fā)生率最高），可能由于國(guó)內(nèi)乳腺癌患者心理敏感、心理負(fù)擔(dān)重，或與種族、風(fēng)俗和醫(yī)療環(huán)境等因素有關(guān)。

3.2 乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦Logistic 回歸分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果表明，年齡大是乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦的保護(hù)因素，與王陽(yáng)等［25］等研究一致。ROBBESON 等［26］的研究結(jié)果顯示，痛苦組的平均年齡比無(wú)痛苦組小6 歲，BRUCE 等［27］和SCHREIBER 等［28］的研究結(jié)果顯示，年輕的乳腺癌患者更容易受到疲勞和疼痛的影響，因其會(huì)經(jīng)歷更大的功能衰減。沈穎等［9］的研究結(jié)果顯示年齡與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)，隨著患者年齡增長(zhǎng)，心理痛苦水平逐漸降低?？赡苡捎谀挲g可以緩沖患者對(duì)癌癥的應(yīng)激反應(yīng)，年輕乳腺癌患者對(duì)挫折的承受力要低于年長(zhǎng)患者，且年輕患者對(duì)外表形體、工作家庭和健康狀況的要求和對(duì)癌癥的恐懼程度更強(qiáng)烈，因而年輕患者心理痛苦程度更明顯。因此醫(yī)務(wù)人員給予年輕患者多一點(diǎn)關(guān)注，使患者以正確的心態(tài)對(duì)待疾病，以積極的態(tài)度治療疾病與處理問(wèn)題，減輕患者的痛苦狀況。

3.2.2 手術(shù)類型 保乳術(shù)和術(shù)后立即進(jìn)行乳房再造的患者較改良根治術(shù)的患者心理痛苦減少。ROWLAND 等［29］研究表明，患者在乳房切除術(shù)后女性感削弱、性生活損害及情緒低落等，導(dǎo)致心理痛苦。沈穎等［9］和DABROWSKI 等［30］研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、化療方案與心理痛苦間的相關(guān)性。而ZABORA 等［31］研究顯示，癌癥的診斷、治療（手術(shù)、放療、化療）、引起的不良反應(yīng)及并發(fā)癥可導(dǎo)致心理痛苦，與本研究結(jié)果相似?？赡茉?yàn)樾斜Ｈ樾g(shù)和乳房切除后即刻重建的患者身體外形沒(méi)有很大的變化，能夠相對(duì)較快恢復(fù)正常的社會(huì)與生活角色，經(jīng)歷的心理痛苦水平也相對(duì)較低。義乳可幫助患者重新塑造優(yōu)美曲線（美觀需要）、提高自我形象及自信心（心理需要）、緩沖外力直接作用在手術(shù)部位從而有效保護(hù)胸部（安全需要）和減少因不相稱姿勢(shì)而引起的脊柱彎曲，維持身體平衡（健康需要），因此醫(yī)務(wù)人員可幫助乳房切除的患者選擇并指導(dǎo)其佩戴合適的義乳，從而降低患者的痛苦水平。

3.2.3 臨床分期 臨床分期是乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦程度的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），但DABROWSKI等［30］研究未發(fā)現(xiàn)癌癥分期與心理痛苦的相關(guān)性。董玉霞［13］的研究表明，與腫瘤惡性程度低的乳腺癌患者相比，惡性程度高的患者心理問(wèn)題嚴(yán)重程度顯著偏高。腫瘤的分級(jí)與患者預(yù)后之間的關(guān)系早已是腫瘤學(xué)家關(guān)注的問(wèn)題，乳腺癌的病理分級(jí)與治療方案的選擇和預(yù)后密切相關(guān)，腫瘤惡性程度高通常細(xì)胞增殖快、轉(zhuǎn)移早，對(duì)患者生命的威脅也大，患者的心理痛苦程度也越高。因此根據(jù)乳腺癌患者病理分級(jí)與心理健康之間的相關(guān)性，為乳腺癌患者制訂合理應(yīng)對(duì)方式和進(jìn)行有針對(duì)性的分級(jí)心理干預(yù)是非常必要的。

4 結(jié)論

乳腺癌術(shù)后初期患者心理痛苦水平較高。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)乳腺癌治療初期患者的身心變化制訂干預(yù)措施，可關(guān)注年輕、非保乳術(shù)及臨床分期高的患者，減少患者的痛苦問(wèn)題，幫助患者提高生存質(zhì)量，早日回歸正常的工作與生活。