陳小娟，邱敏娟，高 飛，李 飛，鄭 浩，蔡敏敏

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心a.珠江新城院區(qū)檢驗(yàn)科；b.產(chǎn)前診斷科，廣州 510623)

碘是人體合成甲狀腺激素不可缺少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，機(jī)體攝碘不足或過(guò)多都將影響甲狀腺功能，造成甲狀腺的損傷，導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生。妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加，妊娠期缺碘會(huì)使得孕婦與胎兒甲狀腺激素合成減少，使孕婦的甲狀腺功能及胎兒的體格、智力發(fā)育受到直接影響。因此，本文通過(guò)對(duì)廣州地區(qū)妊娠期婦女的尿碘水平與甲狀腺功能的篩查進(jìn)行回顧性分析，了解廣州地區(qū)妊娠期婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平及甲狀腺功能基本狀況，對(duì)兩者的發(fā)生關(guān)系進(jìn)行分析，為妊娠期科學(xué)補(bǔ)碘提供參考。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2017年1～12月于我院產(chǎn)科門診常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦4 986例，年齡20～45歲，平均年齡31.47±4.25歲；孕周8～38周，平均孕周18.78±5.65周。納入標(biāo)準(zhǔn)：否認(rèn)甲狀腺疾病史及甲狀腺疾病家族史，無(wú)甲狀腺病變，近3個(gè)月無(wú)服用碘劑、激素等影響甲狀腺功能的藥物。

1.2 主要試劑和儀器 白洋離心機(jī)3 500 r/8 min離心標(biāo)本，分離血清標(biāo)本。采用美國(guó)雅培公司全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒進(jìn)行游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)檢測(cè)。同時(shí)收集受試對(duì)象隨機(jī)尿標(biāo)本8～10 ml，采用酸消化砷鈰法在日立HTACHI7600生化全自動(dòng)分析儀進(jìn)行尿碘檢測(cè)。

1.3 方法

1.3.1 碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：留取尿樣的前1天避免進(jìn)食含碘高的食物及影響甲狀腺功能的藥物。采用尿碘中位數(shù)(MUI)表示，參照WHO/ICCIDD/UNICEF的標(biāo)準(zhǔn)[1]：MUI≤100 μg/L的比率<50%或MUI<50 μg/L的比率<20%，判斷該人群不存在碘缺乏；MUI<150 μg/L為碘缺乏，MUI 150～250 μg/L為碘適量，MUI 250～500 μg/L為碘適量，MUI 250～500 μg/L為碘超足量，MUI>500 μg/L為碘過(guò)量。

1.3.2 甲狀腺功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[2]及結(jié)合我院實(shí)驗(yàn)室的參考值：TSH為0.34～4.94 mIU/L，F(xiàn)T4為9.01～19.05 pmol/L，確定以下甲狀腺功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期臨床甲狀腺功能減退：血清TSH>妊娠期參考值上限，血清FT4<妊娠期參考下限，如果血清TSH>10 mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，按臨床甲減處理；②亞臨床甲狀腺功能減退：血清TSH>妊娠期參考值上限，血清FT4在參考值范圍之內(nèi)；③低T4血癥：血清FT4低于參考值下限，TSH在參考值范圍內(nèi)；④TPOAb陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb>5.61 IU/ml為陽(yáng)性。

2結(jié)果

2.1 妊娠期婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平 妊娠期婦女尿碘范圍為5～1 476 μg/L，MUI為179.3 μg/L，其中MUI≤100 μg/L的比率22%，MUI<50 μg/L的比率9.33%。碘缺乏、碘適量、碘超足量、碘過(guò)量的比率分別為39.93%(1 991/4 986)，28.42%(1 417/4 986)，18.99%(947/4 986)，12.66%(631/4 986)，高尿碘狀態(tài)(碘超足量及碘過(guò)量)占的比率為31.65%。

2.2 妊娠期婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺功能的關(guān)系 見表1。四組不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的妊娠期婦女，隨著尿碘水平的升高，TSH和FT4水平隨之升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.19，P=0.001；χ2=16.45，P=0.000)。

2.3 妊娠期婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺功能減退的關(guān)系 見表2。4 986例孕婦中，甲狀腺功能正常孕婦比率為97.19%(4 846/4 986)、甲狀腺功能異常孕婦比率為2.81%(140/4 986)，其中甲狀腺功能異常孕婦31.43%(44/140)處于高尿碘狀態(tài)。甲狀腺功能減退癥(甲減)、亞臨床甲狀腺功能減退(亞甲減)及低T4血癥的發(fā)生率分別為0.14%，0.62%，2.05%；比較三組甲狀腺功能異常在不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08，P=0.67)。TPOAb的陽(yáng)性率為24.11%(1 202/4 986)，甲狀腺功能異常的孕婦中TPOAb的陽(yáng)性率為31.40%(44/140)，其在臨床甲狀腺功能減退中的陽(yáng)性率最高為71.4%(5/7)，比較TPOAb在三組甲狀腺疾病中的陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.18，P=0.006)，見表3。

表1 廣州地區(qū)妊娠期婦女不同碘營(yíng)養(yǎng) 狀態(tài)孕婦甲狀腺功能指標(biāo)水平[M(P25～P75)]

表2 廣州地區(qū)妊娠期婦女在不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)甲狀腺功能狀況比較[n(%)]

表3不同甲狀腺功能狀態(tài)孕婦TPOAb陽(yáng)性率的比較[n(%)]

甲狀腺功能狀態(tài)nTPOAb陽(yáng)性TPOAb陰性臨床甲狀腺功能減退亞臨床甲狀腺功能減退低T4血癥合 計(jì)7311021405(3.57)14(10.00)25(17.86)442(1.43)17(12.14)77(55.00)96

3討論碘是合成甲狀腺激素的重要原料，碘缺乏可以導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少。妊娠期由于特殊的生理變化，一方面為滿足自身及胎兒的需求合成甲狀腺激素增多，另一方面妊娠期腎臟對(duì)碘的排泄會(huì)增多。因此，孕婦對(duì)碘的需求比正常人要多，故孕婦較正常人群更容易發(fā)生碘缺乏。本研究中廣州地區(qū)4 986例妊娠期婦女尿碘中位數(shù)水平與趙霞等[3]報(bào)道廣州地區(qū)孕婦的尿碘中位數(shù)為174.9 μg/L相近，處于碘適量水平。盡管廣州屬沿海地區(qū)，但本研究中仍有39.93%的孕婦處于碘缺乏狀態(tài)。分析其主要原因可能為：①不同個(gè)體間的尿碘值差異較大，與每天攝入的食物、飲水量等因素有關(guān)，受飲食因素影響較大，孕婦本身血容量增加和尿排泄量增加而造成腎臟碘排泄增加。②妊娠期婦女甲狀腺激素合成增加，妊娠初期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8～10周達(dá)到高峰，hCG因其n亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用，甲狀腺激素合成增加，碘的需求量增加；③胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求量增加，胎兒甲狀腺組織在妊娠10～12周開始形成，18～20周時(shí)開始分泌甲狀腺激素，參與神經(jīng)髓鞘生成、突觸發(fā)生、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)等過(guò)程，在20周前，胎兒大腦發(fā)育所需要的甲狀腺激素主要是由母體提供，因此孕期甲狀腺功能異?？梢灾苯佑绊懫浜蟠l(fā)育[4]。因此，妊娠期婦女發(fā)生的生理變化及內(nèi)分泌代謝的改變，是導(dǎo)致妊娠期婦女缺碘狀態(tài)的主要原因。

本研究中甲狀腺功能異常的孕婦中以低T4血癥為主，考慮與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求量增加相關(guān)。對(duì)三組甲狀腺功能異常的孕婦進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)三組甲狀腺功能異常疾病在不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王曉雪等[5]報(bào)道相似。本研究顯示隨著尿碘水平的增高，TSH和FT4水平隨之增高，在甲狀腺功能異常的孕婦中，有31.43%的孕婦處于高尿碘狀態(tài)，考慮與下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)及甲狀腺的自身調(diào)節(jié)能力有關(guān)，甲狀腺能根據(jù)血碘水平，通過(guò)自身調(diào)節(jié)改變攝取碘發(fā)生過(guò)量碘抗甲狀腺效應(yīng)及“逃逸”現(xiàn)象，調(diào)節(jié)合成甲狀腺激素的能力。有研究表明，尿碘與甲狀腺功能呈“U”形曲線，提示碘缺乏和碘過(guò)量是甲狀腺功能減退的主要原因[6-7]。

TPOAb是診斷自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)的標(biāo)志物之一[8]，TPOAb可結(jié)合補(bǔ)體，通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)的過(guò)敏免疫反應(yīng)破壞甲狀腺細(xì)胞。碘缺乏和碘過(guò)量引發(fā)的甲狀腺疾病以炎性反應(yīng)為主，伴隨大量的免疫細(xì)胞、抗體及免疫因子的參與[9]。本研究顯示，發(fā)生甲狀腺功能異常中的孕婦有31.43%(44/140)處于高尿碘狀態(tài)。TPOAb的陽(yáng)性率為24.11%，其中在臨床甲減中的陽(yáng)性率最高為71.4%(5/7)，TPOAb陽(yáng)性的孕婦甲狀腺功能減退的發(fā)生率較TPOAb陰性的孕婦高，即尿碘增加和減少均可導(dǎo)致TPOAb陽(yáng)性率增高。近年來(lái)越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陽(yáng)性與流產(chǎn)、早產(chǎn)等多種不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[10-11]，因此，孕婦應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能的篩查。

綜上所述，雖然廣州為沿海地區(qū)及加碘鹽的普及，但本研究顯示廣州地區(qū)孕婦普遍存在碘缺乏狀態(tài)及部分孕婦存在甲狀腺功能異常。碘與甲狀腺疾病關(guān)系密切，不論碘缺乏還是碘過(guò)量均可導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生，妊娠期缺碘可導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生呆小癥或克汀病。因此，在妊娠期孕婦應(yīng)該監(jiān)測(cè)碘營(yíng)養(yǎng)狀況及進(jìn)行甲狀腺功能篩查，根據(jù)具體情況進(jìn)行合理補(bǔ)碘、監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及治療甲狀腺疾病。