張娟，袁建軍，楊會杰，王睿麗

作者單位：1鄭州大學人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）超聲科，河南 鄭州 450003；2鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

開放性脊柱裂（Open Spina Bifida，OSB）是最常見胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形之一，因神經(jīng)管未完全閉合所致，常合并其他系統(tǒng)畸形，如果不及時終止妊娠，可對家庭造成嚴重影響，脊柱裂在新生兒中的發(fā)病率為1/1 000［1］。目前，產(chǎn)前篩查胎兒OSB的技術(shù)比較成熟，但主要在中孕期進行；一方面可通過實驗室檢查母體血清或者羊水中甲胎蛋白和乙酰膽堿酯酶，但其特異性較差［2］；另一方面通過對中晚孕期行系統(tǒng)性超聲檢查篩查可出現(xiàn)“檸檬頭”“香蕉形小腦”“顱后窩池消失”等顱腦特征性超聲檢查表現(xiàn)，成為篩查OSB的金標準［1］。

目前隨著對孕11～13+6周胎兒行頸項透明層（Nuchal Translucency，NT）技術(shù)的提高，以及超聲檢查機器分辨率的改進，不僅可準確預測染色體異常，還可檢測出許多染色體正常的胎兒畸形［3］。在早孕期可通過測量顱內(nèi)透明層（Intracranial Translucency，IT）、腦干直徑（Brain Stem，BS）與腦干-枕骨間距離（Brain Stem and the Occipital Bone，BSOB）的比值來篩查胎兒OSB具有可行性，可達到早發(fā)現(xiàn)早干預，對孕婦以及臨床工作者有重要意義。本研究旨在評價系統(tǒng)性超聲檢查對孕11～13+6周的胎兒篩查出OSB的臨床診斷價值，為超聲檢查篩查早孕期胎兒OSB提供更多理論價值和技術(shù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2018年2月在鄭州大學人民醫(yī)院行常規(guī)NT檢查的7 683例11～13+6周孕婦的臨床資料，夫婦雙方均為中國居民，其中自然受孕7 635例、試管嬰兒48例；年齡（29.5±2.2）歲，年齡范圍為20～43歲，孕齡（12.7±1.1）周，孕齡范圍為11～13+6周。納入標準：（1）單胎妊娠；（2）孕婦年齡均超過20周歲，身體健康。排除標準：（1）多胎妊娠；（2）有高血壓、糖尿病、血液病、癲癇等疾病孕婦。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有孕婦或其近親屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查儀器和方法

1.2.1檢查儀器 檢查儀器為GE-E8、E10，超聲探頭頻率設(shè)置為3～5 MHz。

1.2.2檢查方法 囑孕婦平臥于檢查床上，保持心情放松，在腹部涂抹耦合劑，將超聲探頭置于腹部，獲取胎兒頂臀上切面、鼻唇冠狀切面、橫切面、正中矢狀切面、側(cè)腦室切面、頸項透明層切面等，仔細觀察胎兒前額、鼻骨、腦干、雙頂徑、股骨長度等部位，確定是否有其他器官畸形；在腦干相關(guān)切面上，測量胎兒NT和IT厚度，以及BS/BSOB值。

1.2.3檢查結(jié)果 由2名具備豐富經(jīng)驗的醫(yī)生共同檢查閱片，然后收集診斷結(jié)果，對數(shù)據(jù)進行匯總分析。

1.3 產(chǎn)前檢查及處理方法11～13+6周系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重畸形，如露腦畸形、無腦畸形、全前腦、OSB等畸形，建議其父母進一步行遺傳咨詢，并告知其父母胎兒預后，建議其父母終止妊娠；在孕11～13+6周對篩查無異常而繼續(xù)妊娠的孕婦到中晚孕期再次行胎兒系統(tǒng)超聲檢查篩查確定是否有異常；無異常者繼續(xù)妊娠，并跟蹤隨訪妊娠結(jié)局。對引產(chǎn)終止妊娠的胎兒，有的可經(jīng)父母同意行尸檢確認產(chǎn)前超聲檢查篩查結(jié)果［4］；活產(chǎn)胎兒經(jīng)系統(tǒng)檢查確認是否存在畸形。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用±s表示，計數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

對孕11～13+6周的胎兒行系統(tǒng)超聲檢查篩查時，在正中矢狀切面分別測量NT、IT、BS、BSOB（如圖1）。

對孕11～13+6周的胎兒行系統(tǒng)超聲檢查篩查出OSB共16例，檢出率0.208%，其中合并露腦畸形2例，無腦畸形2例，全前腦1例，肢體畸形1例，心臟畸形1例，側(cè)腦室擴張4例，體蒂異常1例。在中晚孕期再次行系統(tǒng)超聲檢查篩查發(fā)現(xiàn)開放性脊柱裂4例，合并側(cè)腦室擴張有2例，進一步檢出率0.052%。

通過回顧分析孕11～13+6周胎兒在我院篩查出16例OSB中有12例不能顯示IT（如圖2），并通過陰超能更清晰篩查出OSB（如圖3）；其余4例IT厚度分別為0.8 mm、1.0 mm、1.1 mm、1.7 mm。在中晚孕期發(fā)現(xiàn)的4例OSB中，其在孕11～13+6周時測得的IT厚度分別為1.7 mm、1.8 mm、1.7 mm、2.0 mm；剩余正常胎兒在孕11～13+6周時測得的IT平均厚度為（1.8±0.3）mm。

通過回顧分析孕11～13+6周胎兒在我院篩查出16例OSB中測得BS/BSOB的值均大于1；在中晚孕期發(fā)現(xiàn)的4例OSB中，其在孕11～13+6周時測得BS/BSOB的值分別為0.76、0.85、0.69、0.81；剩余正常胎兒在孕11～13+6周時測得的BS/BSOB的平均值為0.68±0.09。

3 討論

隨著孕11～13+6周胎兒NT超聲檢查的普及，及在此階段進一步系統(tǒng)評估，不僅可檢出更多結(jié)構(gòu)異常，且結(jié)合遺傳學咨詢，可進一步檢測出許多染色體異常胎兒［3］。

胎兒妊娠6周末時神經(jīng)管可完全閉合，因此從理論上支持在孕11～13+6周胎兒行超聲檢查篩查可顯示神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)［1］；并不是所有的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形均可在孕11～13+6周篩查出，如Dandy-Walker綜合征在孕18周后才可被診斷［5］。脊柱裂因后神經(jīng)孔未閉合所致，其主要特征是兩側(cè)椎弓未能完全融合，脊髓和（或）脊膜從未完全閉合的脊柱露出；可導致椎管內(nèi)壓力降低，腦干及小腦位置后移并疝入枕骨大孔，小腦延髓池及第四腦室減小或消失，額骨逐漸失去顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的支撐發(fā)育不良而內(nèi)陷形成“香蕉小腦”或“檸檬頭”，在診斷過程中具有較高的特異度及靈敏度。但顱內(nèi)壓下降并不會馬上就發(fā)生形態(tài)學改變，而是需要經(jīng)歷一段時間，一般在中孕期才可通過超聲檢查篩查出［1］。

目前研究證實通過測量正中矢狀切面的IT厚度、BS/BSOB值對診斷孕11～13+6周胎兒OSB有重要診斷價值。胎兒的IT厚度在孕11～13+6周隨著胎齡增大而增加，呈線性關(guān)系；目前不同研究對顱內(nèi)透明層厚度有稍微差別，周富強等［6］研究證實IT平均厚度（1.55±0.25）mm，中位數(shù)1.5 mm，郭瑞芳［7］研究證實IT厚度為（1.673±0.354）mm。通過回顧分析孕11～13+6周胎兒在我院篩查出16例OSB中有12例不能顯示IT，其余1例IT厚度為0.8 mm，1例IT厚度為1.0 mm，1例IT厚度為1.1 mm，剩余1例IT厚度為1.7 mm；12例均不能顯示IT，其余4例雖能測到IT，但其中有3例IT厚度明顯偏低于正常厚度，故對早期診斷OSB有重要的參考價值。BS/BSOB比值＞1.0是篩查早孕期胎兒OSB較敏感的指標［8-9］，我們在早孕期篩查的16例OSB的胎兒中BS/BSOB比值均＞1.0。通過本次回顧分析，在早孕期行系統(tǒng)超聲檢查時，將兩個參考指標相結(jié)合，有利于提高OSB的診斷率，有重要的臨床意義。

雖然神經(jīng)管在孕11周已閉合，胎兒脊柱在孕10周后才逐漸開始鈣化，胎兒骶尾部一直到孕16～18周才完成鈣化，在超聲檢查圖像上可出現(xiàn)串珠狀平行強回聲線，故通過超聲檢查篩查孕11～13+6周胎兒OSB有一定漏診率。我院對早孕期超聲檢查篩查未見OSB，在中晚孕期再次經(jīng)超聲檢查又篩查出4例胎兒患有OSB，其超聲檢查圖像均有典型的“香蕉小腦”或“檸檬頭”征象。但他們在孕11～13+6周時測得的IT厚度分別為1.7、1.8、1.7、2.0 mm，BS/BSOB的值分別為0.76、0.85、0.69、0.81；所以在孕11～13+6周時通過測量胎兒IT厚度、BS/BSOB值來判斷OSB有一定的漏診率，故對在早孕期通過超聲檢查篩查未見異常的胎兒，應(yīng)繼續(xù)在中晚孕期再次行超聲檢查篩查，以提高產(chǎn)前篩查出畸形的確診率，防止畸形胎兒出生。

目前研究證實在孕11～13+6周胎兒系統(tǒng)超聲檢查還可以通過測額上頜角（Front Maxillary Facial Angle，F(xiàn)MFA）［10］、雙頂徑（Biparietal Diameter，BPD）［11］、小腦延髓池寬度（Cisterna Magna，CM）［12］等指標可協(xié)助早期診斷OSB，目前我院在診斷OSB中也參考此檢查指標，并不斷總結(jié)經(jīng)驗。

總之，通過系統(tǒng)性超聲檢查篩查測IT厚度、BS/BSOB值對診斷孕11～13+6周胎兒OSB有重要意義，對孕婦可提供合理建議，可早發(fā)現(xiàn)早干預，減輕身體和心理負擔，且為臨床提供了一定理論基礎(chǔ)。但是，在中晚孕期應(yīng)繼續(xù)行系統(tǒng)超聲檢查篩查，可進一步發(fā)現(xiàn)OSB，有利于優(yōu)生優(yōu)育。今后應(yīng)繼續(xù)不斷總結(jié)經(jīng)驗，為臨床工作提供更多的理論依據(jù)。

（本文圖1～3見插圖5-3）

圖1 孕11～13+6周胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)在正中矢狀位的超聲測量聲像圖：1為腦干直徑（BS）；2為顱內(nèi)透明層（IT）；3為小腦延髓池（CM）；4為腦干-枕骨間距離（BSOB） 圖2 孕11～13+6周胎兒IT消失經(jīng)腹聲像圖：1為腦干直徑（BS）；2為腦干-枕骨間距離（BSOB）；3為頸項透明層（NT） 圖3 與圖2為同一胎兒開放性脊柱（OSB）經(jīng)陰道超聲檢查像圖：1為脊髓脊膜膨出的上下徑；2為脊髓脊膜膨出的前后徑