鄭彩霞 劉洋 汪嚴(yán) 于盼 韓金花 孫豐云

慢阻肺可表現(xiàn)為肺功能進(jìn)行性下降、氣流受限, 臨床癥狀主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯痰和呼吸困難。由于慢阻肺患者的肺功能進(jìn)行性下降, 導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作, 遠(yuǎn)期療效欠佳；因此在慢阻肺診斷、治療與預(yù)防全球倡議(GOLD)中特別提出了患者肺康復(fù)治療的重要性［1］。目前我國(guó)＞40 歲的發(fā)病率達(dá)8.2%, 仍沒(méi)有任何方法可以根治或完全控制, 西醫(yī)在本病穩(wěn)定期主要是建議患者戒煙, 藥物治療：支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等, 以減少氣道受限, 延緩病情。臨床研究證實(shí), 肺康復(fù)治療可增加慢阻肺患者肺部最大耗氧量, 提高耐力, 調(diào)節(jié)慢阻肺患者的心肺功能從而改善其生活質(zhì)量［2］。而中醫(yī)藥以其特有的整體觀念, 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)療法, 能調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟, 使肺能宣發(fā)、脾能運(yùn)化、腎能納氣, 標(biāo)本兼治, 能顯著改善患者生活質(zhì)量、帶病延年。胸腺法新作為免疫制劑能調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群、增加慢阻肺患者免疫調(diào)節(jié)指數(shù), 提升CD4+/CD8+比值, 減少急性發(fā)作；而多項(xiàng)研究證實(shí)呼吸功能鍛煉能顯著改善患者肺通氣功能、提高耐力［3］。因此本研究采取中藥與胸腺法新注射、肺康復(fù)訓(xùn)練器結(jié)合治療, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月～2017 年12 月本院肺病科就診的慢阻肺穩(wěn)定期患者80 例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各40 例。觀察組中男28 例, 女12 例；平均年齡(66±9)歲；病程5～21 年, 平均病程(9.6±3.5)年。對(duì)照組中男31 例, 女9 例；平均年齡(65±8)歲；病程4～20 年, 平均病程(9.8±3.4)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。所有患者經(jīng)診斷均符合2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺診治指南［4］, 且均為穩(wěn)定期；具有《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中“肺脹”穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同意能按要求定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤, 活動(dòng)性結(jié)核, 結(jié)締組織病, 肝炎,嚴(yán)重心、肝、腎疾?。虎诤喜⒎尾科渌膊?；③不能配合完成肺功能檢查。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療。①低流量氧療, 吸氧時(shí)間10～15 h/d。②對(duì)吸煙患者, 鼓勵(lì)戒煙。③支氣管舒張劑, 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分別選擇短、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及短、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物。④祛痰藥鹽酸氨溴索30 mg, 3 次/d。⑤糖皮質(zhì)激素：部分病情反復(fù)患者可采用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服蘇芪定喘膠囊配合胸腺法新(商品名：邁普新, 成都地奧九泓制藥廠, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20020545)及呼吸康復(fù)訓(xùn)練。蘇芪定喘膠囊為本院制劑室生產(chǎn), 5 粒/次, 3 次/d, 連服3 個(gè)月, 蘇芪定喘膠囊方藥組成：蘇子、黃芪、橘紅、半夏、當(dāng)歸、前胡、厚樸、炙甘草、肉桂、人參、川芎、葶藶子、柴胡、補(bǔ)骨脂、五味子等。注射用胸腺法新1.6 mg, 以1 ml注射用水溶解, 皮下注射, 2次/周,4 周為1 個(gè)療程。呼吸康復(fù)訓(xùn)練：采用杭州市天健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練器, 操作方法：①取任意體位,從“0”或“1”檔開(kāi)始起；②每次按自己的體力練習(xí), 連續(xù)做吸氣-屏氣-呼氣數(shù)次, 覺(jué)得累就休息(免勞累), 過(guò)幾個(gè)小時(shí)再做1 次, 練習(xí)2 次/d, 連續(xù)3 個(gè)月；③訓(xùn)練一段時(shí)間后,如果在“0”或“1”檔練習(xí)時(shí), 能非常輕松地連續(xù)呼吸30 次,可將阻力調(diào)高半檔或1 檔, 繼續(xù)練習(xí)；④阻力要適當(dāng), 以吸氣時(shí)胸部沒(méi)有疼痛為適宜。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 觀察比較兩組臨床療效。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)健委)主編《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定。證候減分率=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。臨床控制：臨床癥狀消失或基本消失, 積分值減少≥95%；顯效：臨床癥狀、積分值減少70%～94%；有效：臨床癥狀、積分值減少30%～69%；無(wú)效：臨床癥狀、積分值減少＜30%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肺功能 肺功能檢查采用德國(guó)耶格公司Flowscreen肺功能儀, 測(cè)定FEV1%和FEV1/FVC。

1.3.3 呼吸困難程度 采用改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(mMRC 量表)［6］判定兩組患者的呼吸困難程度并作比較。0 分：無(wú)氣促癥狀；1 分：0 級(jí), 除非劇烈活動(dòng),無(wú)明顯呼吸困難；2 分：1 級(jí), 當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；3 分：2 級(jí), 由于呼吸困難比同齡人步行得慢, 或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；4 分：3 級(jí), 在平地上步行100 m 或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；5 分：4 級(jí), 明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。評(píng)分越低呼吸困難程度越低。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用2009 年開(kāi)發(fā)的慢阻肺評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test, CAT)中文版量表評(píng)定兩組患者的生活質(zhì)量并作比較, 評(píng)分越低生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪期間因患者順應(yīng)差等脫落5 例, 其中治療組3 例,對(duì)照組2 例。

2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者的總有效率高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后肺功能比較 兩組患者治療前的FEV1%和FEV1/FVC 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的FEV1%和FEV1/FVC 水平均優(yōu)于治療前, 且治療組優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后呼吸困難程度評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較治療前, 兩組患者的呼吸困難程度評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者的呼吸困難程度評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于治療前, 且治療組優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效比較(n, %)

表2 兩組治療前后肺功能比較, %)

表2 兩組治療前后肺功能比較, %)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05；與對(duì)照組治療前比較, cP＞0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FEV1% FEV1/FVC對(duì)照組 38 治療前 33.45±10.34 47.97±11.56治療后 45.36±11.44a 57.78±12.43a治療組 37 治療前 32.09±10.32c 48.58±12.55c治療后 53.77±12.67ab 64.13±11.07ab

表3 兩組治療前后呼吸困難程度評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較, 分)

表3 兩組治療前后呼吸困難程度評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 呼吸困難程度評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 4.5±0.4 2.8±0.7a 21.3±4.6 18.8±4.9a治療組 37 4.3±0.5 2.1±0.6ab 22.6±5.6 14.0±7.1ab

3 討論

慢阻肺穩(wěn)定期屬于“肺脹”范疇, 此病多虛實(shí)夾雜, 癥候多與上盛下虛有關(guān)。肺腎兩虛是慢阻肺穩(wěn)定期的主要發(fā)病機(jī)制之一［7］。蓋肺為氣之主, 腎為氣之根, 氣雖主于肺, 其根則在于腎, 肺屬金, 腎屬水, 五行曰：金生水, 肺氣下藏于腎, 腎為水臟, 中寄相火, 火衰水盛, 水寒金冷, 津液不得少火之蒸化, 則留而為飲, 上逆肺氣, 氣不下達(dá)于腎, 導(dǎo)致咳嗽、氣喘。蘇子降氣湯能寬胸理肺, 溫下利上, 納氣平喘, 使肺腎之氣相接, 母子相親, 津氣重新敷布, 則以上諸證自可消除；黃芪、人參、五味子補(bǔ)氣斂肺滋腎；補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)納氣；柴胡和解表里, 疏肝利氣, 葶藶子瀉痰平喘, 利水消腫,二者一升一降, 合乎肺的宣降功能；川芎血中氣藥, 理氣活血, 能活久病之瘀, 又能理氣, 使整方補(bǔ)而不膩。全方益肺腎、補(bǔ)氣陽(yáng)、化痰瘀、平喘咳。

慢阻肺本虛標(biāo)實(shí), 虛實(shí)夾雜是其證候的基本特點(diǎn)。穩(wěn)定期主要是以虛為主, 其病位雖在肺, 但涉及脾腎心肝的陰陽(yáng)氣血病機(jī)變化, 正氣虛衰特別氣陽(yáng)的虛衰是慢阻肺本虛的綜合表現(xiàn), 益氣溫陽(yáng)是慢阻肺補(bǔ)虛的基本治法。病久多痰瘀,痰瘀伏肺為慢阻肺的標(biāo)實(shí)證, 是形成氣道阻塞的病理基礎(chǔ)。因此酌加化痰活血治療?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊, 其氣必虛”,慢阻肺穩(wěn)定期, 肺脾腎三臟氣虛是致使病情遷延難愈反復(fù)發(fā)作的原因；而患者久病肺氣虧虛, 治肺之法, 正治甚難, 當(dāng)治以脾, 脾氣健運(yùn)則養(yǎng), 土自生金, 故致以健脾補(bǔ)肺、培土生金為治療大法［8］。研究證實(shí)健脾中藥可促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取利用和蛋白質(zhì)的合成、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能, 從而改善慢阻肺患者的肺功能、減輕炎癥反應(yīng), 增強(qiáng)呼吸肌功能,改善肺通氣。藥理研究人參、黃芪、五味子等具有抗炎、解痙、止咳、化痰、平喘作用, 通過(guò)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀, 多臟同治,多靶位、多部位同時(shí)治療和中藥多靶點(diǎn)、多途徑作用于細(xì)胞因子網(wǎng)從而減輕慢阻肺患者氣道炎癥反應(yīng)［9,10］。

慢阻肺的反復(fù)發(fā)作與加重與免疫功能下降有密切關(guān)系,導(dǎo)致感染不易控制和肺功能下降。胸腺法新的主要成分為胸腺肽α1, 對(duì)B 淋巴細(xì)胞分化進(jìn)行有效誘導(dǎo), 影響NK 前體細(xì)胞的募集, 促進(jìn)抗體的產(chǎn)生, 使機(jī)體能有效發(fā)揮免疫防護(hù)功能。因此在慢阻肺患者治療中作為輔助免疫增強(qiáng)劑, 可提高患者的機(jī)體免疫力, 減少急性發(fā)作次數(shù)［11］。

慢阻肺穩(wěn)定期患者回到家中常常因?yàn)樽陨砑膊』驐l件限制而缺乏鍛煉, 加之營(yíng)養(yǎng)障礙等, 導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。而進(jìn)行合理、合適地呼吸功能鍛煉則會(huì)幫助改善患者身體適應(yīng)能力及免疫力, 改善肺功能, 延長(zhǎng)穩(wěn)定期的時(shí)間。

肺康復(fù)在臨床研究中更多的是呼吸功能鍛煉, 這也是目前肺康復(fù)的主要內(nèi)容之一。慢阻肺患者常因病情反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肺功能加速惡化, 氣道可逆性加重, 呼吸肌易疲勞, 長(zhǎng)期的臨床癥狀得不到改善, 甚至逐漸加重喪失生活能力［12］。因此在某種意義上來(lái)說(shuō), 如何減緩呼吸肌疲勞的進(jìn)程, 加強(qiáng)康復(fù)鍛煉改善呼吸肌功能, 減輕患者呼吸困難等癥狀, 樹(shù)立其信心, 對(duì)慢阻肺的治療具有重要臨床意義。目前, 國(guó)內(nèi)在慢阻肺的治療理念中多以藥物為主, 然而在國(guó)外, 肺康復(fù)治療卻比較普及, 因此臨床需要加強(qiáng)這一領(lǐng)域的重視。慢阻肺康復(fù)治療的目標(biāo)是逐漸改善持續(xù)下降的肺功能, 提高患者的生活質(zhì)量, 延長(zhǎng)其生命, 降低住院次數(shù), 節(jié)約醫(yī)療支出, 使肺部疾病引起的生理病理改變得到穩(wěn)定或轉(zhuǎn)歸, 最終盡可能讓患者恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

本項(xiàng)研究表明：治療組患者的總有效率為94.59%高于對(duì)照組的78.95%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者的FEV1%和FEV1/FVC 水平、呼吸困難程度評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于治療前, 且治療組優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明蘇芪定喘膠囊配合胸腺法新及呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療慢阻肺穩(wěn)定期能阻止肺通氣功能的下降, 改善患者生活質(zhì)量, 提高臨床綜合療效。

總之, 在臨床治療中, 重視慢阻肺穩(wěn)定期的中醫(yī)藥防治,尋找病機(jī), 調(diào)養(yǎng)體質(zhì)。要根據(jù)慢阻肺穩(wěn)定期的病因病機(jī), 正確辨證與治療, 發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì), 多臟同治, 多靶點(diǎn)、多部位同時(shí)治療, 探索一條有效治療慢阻肺穩(wěn)定期的新思路、新方法。在穩(wěn)定期進(jìn)行干預(yù)呼吸康復(fù)治療, 有助于緩解患者的病情, 改善患者的不適, 從而提高患者的生存質(zhì)量。