范春艷 張彥卿 郭曉雅

【關(guān)鍵詞】抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎;兒童;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R51.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）10--02

抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎是近幾年發(fā)現(xiàn)的邊緣葉腦炎，為抗NMDA受體抗體介導(dǎo)的一種自身免疫性疾病，常合并腫瘤表現(xiàn)為副腫瘤綜合征。該病患者可出現(xiàn)邊緣葉損害癥狀，顱腦MRI可見邊緣葉異[1]，對(duì)于兒童抗NMDA受體腦炎尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前傾向認(rèn)為對(duì)于兒童臨床出現(xiàn)原因不明的皮質(zhì)-皮質(zhì)下功能損害表現(xiàn)， 包括精神癥狀、驚厥發(fā)作、記憶受損、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)水平降低、植物神經(jīng)功能紊亂[2]，該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，如誤診則病死率致殘率較高.我科2016年收入一名患兒，現(xiàn)匯匯報(bào)如下

1病例簡(jiǎn)介

患兒女，12歲，入院前自訴頭痛一天，上網(wǎng)時(shí)突發(fā)肢體僵硬，頭暈，天旋地轉(zhuǎn)感，視物模糊，但患者意識(shí)清楚，無(wú)牙關(guān)緊閉，無(wú)大小便失禁，持續(xù)一分鐘自行緩解，嘔吐一次，量中等，為胃內(nèi)容物，非噴射性，入院后次日晨突發(fā)驚厥，四肢抽搐，雙眼外翻，意識(shí)喪失，3分鐘后緩解，給予吸氧重癥監(jiān)護(hù)，給予查體，頸軟，無(wú)抵抗，巴氏征陽(yáng)性，布氏征陰性，顱腦核磁：右側(cè)額中回部腦回皮層增厚，T2W信號(hào)稍高，灰白質(zhì)分界清晰，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)10.27*10^9/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)5.14*10^9/L，顱腦CT未見異常，24小時(shí)腦電圖示：睡-醒各期可見右側(cè)頂-枕-后顳區(qū)3-3.5HZ節(jié)律性慢波散發(fā)，腦脊液示：腦脊液蛋白定量0.2g/l，腦脊液細(xì)胞總數(shù)80mm^3，腦脊液白細(xì)胞數(shù)60mm^3，腦脊液IgG寡克隆區(qū)帶（+），腦脊液特意IgG寡克隆區(qū)帶（+），腦脊液NMDA-R-Ab （+），確診抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎，患兒起病前有牙齦水腫，皰疹等病史，血風(fēng)疹病毒IgG抗體（+），巨細(xì)胞病毒IgG抗體（+），單純皰疹病毒1型IgG抗體（+），查雙腎，輸尿管，膀胱，子宮及其附件彩超，排除畸胎瘤。住院期間時(shí)有右側(cè)頭痛，抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體麻木，視物模糊，看字串行，耳鳴，眼瞼瞬動(dòng)，咀嚼無(wú)力，偶有頸部僵硬，并出現(xiàn)情緒低落，易怒等性格改變。住院期間給予頭孢曲松鈉抗感染，更昔洛韋靜點(diǎn)，重組人干擾素肌注抗病毒，靜點(diǎn)靜注人免疫蛋白，靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍沖擊，口服醋酸潑尼松對(duì)癥腦炎治療，口服谷維素片和復(fù)合維生素片營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，奧卡西平抗癲癇治療。30天后患兒生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，輔助檢查腦脊液白細(xì)胞數(shù)8mm^3，腦脊液生化無(wú)明顯異常，腦脊液抗NMDA抗體轉(zhuǎn)陰，，腦脊液IgG寡克隆區(qū)帶弱陽(yáng)性，腦脊液特意IgG寡克隆區(qū)帶弱陽(yáng)性，給予出院，囑一月后復(fù)診，查頭顱MRI及腦脊液。本病中患兒未出現(xiàn)通氣困難及認(rèn)知障礙

2 護(hù)理問(wèn)題和措施

2.1 密切觀察病情 患兒病情危重復(fù)雜，起病急，家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。應(yīng)密切觀察病情，詳細(xì)詢問(wèn)病史，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，一小時(shí)巡視一次，重癥監(jiān)護(hù)，注意患兒心率，經(jīng)皮血氧飽和度的變化，觀察患兒精神狀態(tài)，意識(shí)狀態(tài)，每4小時(shí)測(cè)量一次生命體征，每6小時(shí)總結(jié)患兒出入量變化，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 用藥護(hù)理 目前抗 NMDA受體腦炎的治療并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，一線免疫抑制治療包括糖皮質(zhì)激素，靜脈滴注丙種球蛋白（IVIG）和血漿置換。糖皮質(zhì)激素和IVIG常用于沖擊治對(duì)于一線藥物治療失敗的病例可選用利妥昔單抗（美羅華）或環(huán)磷酰胺，此患兒由于年齡小，配合度差，未予血漿置換治療，一線藥物治療有效未用美羅華和環(huán)磷酰胺（1）靜注人免疫蛋白的護(hù)理。靜注人免疫蛋白需2-8℃冰箱冷藏，用藥前放置在室溫條件下復(fù)溫，因靜注人免疫蛋白為血液制品，用藥前家長(zhǎng)簽知情同意書，完善術(shù)前常規(guī)檢查，輸注過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，控制液體速度，嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸注前30分鐘為25ml/h，30分鐘后無(wú)藥物不良反應(yīng)后調(diào)整液速至60ml/h。輸注全過(guò)程30分鐘觀察患兒生命一次，輸液管是否通暢，有無(wú)滲液。觀察是否出現(xiàn)皮疹，呼吸困難等輸液反應(yīng)，測(cè)量體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)停止輸液，患兒于輸入后一小時(shí)出現(xiàn)體溫升高至38.9℃，停止輸液，遵醫(yī)囑給口服退熱劑對(duì)癥治療，體溫降至38℃以下時(shí)繼續(xù)輸。因靜注人免疫蛋白為膠體，分子大，濃度高，輸液過(guò)程中嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入。輸注后給予生理鹽水沖管，保證輸入足量，輸入過(guò)程中備好搶救藥品物品（2）甲強(qiáng)龍大劑量沖擊的護(hù)理 甲強(qiáng)龍大劑量和快速靜點(diǎn)可致心律失常，甚至心臟驟停循環(huán)衰竭[3]?；純杭讖?qiáng)龍沖擊治療期間，給予患兒至隔離層流病房?jī)?nèi)，重癥監(jiān)護(hù)，專人陪護(hù)，嚴(yán)格控制輸入時(shí)間大于1小時(shí)，治療期間遵醫(yī)囑服用鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)高血壓，高眼壓的癥狀，觀察有無(wú)嘔血黑邊等消化道出血的癥狀。做好生活護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，預(yù)防感染，注意手衛(wèi)生，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止水鈉儲(chǔ)留，患兒在甲強(qiáng)龍治療過(guò)程中偶有食欲不振，惡心，給予靜點(diǎn)奧美拉唑抑制胃酸后癥狀明顯減輕，未訴其他不適2.3心理護(hù)理 患兒正處于青春期，病情危重，因此病有精神行為異常的傾向且住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，病程長(zhǎng)，患兒產(chǎn)生性格改變，不愿與人交流，言語(yǔ)較少，前期不配合治療護(hù)理，家屬因?qū)Υ瞬∪狈ο嚓P(guān)知識(shí)，也產(chǎn)生對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任，住院期間，責(zé)任護(hù)士多于家屬及患兒溝通，了解他們的心理變化及顧慮，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例，增強(qiáng)患兒與家長(zhǎng)的信心，緩解患兒及家長(zhǎng)的焦慮情緒。配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作，

2.4 出院指導(dǎo) 患兒出院后需繼續(xù)服用醋酸潑尼松，奧卡西平等藥物，告知患兒家長(zhǎng)勿自行停藥或更改藥物劑量，定時(shí)門診復(fù)查電解質(zhì)，肝腎功，血常規(guī)及血藥物濃度，遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱核磁及腦脊液抗NMDA抗體，減少外出，適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防感染，均衡飲食，增強(qiáng)抵抗力.

3討論

兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎與成人有一定差別，腫瘤患者少，有時(shí)可見到本病的輕型或不完全型，以孤立的精神癥狀，癲癇發(fā)作或肌張力障礙為主[5]，這就給我們的護(hù)理工作帶來(lái)了難點(diǎn)，因此，詳細(xì)詢問(wèn)病情，密切觀察病情，加強(qiáng)我們的護(hù)理工作成為重要措施之一，以減輕疾病帶給患兒的痛苦，減少病死及病殘率，更要做好患兒心理護(hù)理，指導(dǎo)出院后的康復(fù)治療

參考文獻(xiàn)

劉媛媛 曹秉振. 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2015，02（22）：189-193

吳革菲，劉智勝.兒童自身免疫性腦炎[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2014，07（29）：509-514

劉蕾 兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的臨床特點(diǎn)及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（30）：32-34

陳倩，李爾珍 奧卡西平治療兒童癲癇的療效及藥物不良反應(yīng)[J].兒科實(shí)用臨床雜志，2009，24（1）：53-55

王華 兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2014，16（6）：578-583