常曉利 姜樹民

摘要：姜樹民教授為遼寧省名中醫(yī)，師從李玉奇，周學(xué)文兩位國醫(yī)大師，學(xué)識淵博，博采眾方，具有30年臨床經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)了姜樹民教授從肝論治脾胃病的臨證經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行分析探討。

關(guān)鍵詞：從肝論治;脾胃病;姜樹民;經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R256.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0014-04

脾胃學(xué)說是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，脾胃病是臨床最尾常見疾病之一，脾胃為先天之本，氣血生化之源，脾為陰臟，主升清，胃為陽腑，主降濁，兩者相為表里，樞紐全身氣機(jī)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之脾胃不僅指脾胃二臟器本身，更包涵其經(jīng)絡(luò)循行之通路及其所主的功能活動(dòng)，故脾胃是一個(gè)典型的中醫(yī)學(xué)概念，它代表著整個(gè)脾胃系統(tǒng)?，F(xiàn)將姜樹民教授從肝論治脾胃病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1?肝與脾胃的聯(lián)系

1.1?肝木脾土，生克制化?五行是中國古代的一種物質(zhì)觀，最早出現(xiàn)在《尚書》中，五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土?！拔逍小迸c“五臟”之間存在著相互資生相互制約的關(guān)系?，F(xiàn)今中醫(yī)理論認(rèn)為，肝屬木，脾屬土，而根據(jù)五行之間的生克制化關(guān)系，木克土，故肝與脾存在著肝木克脾土的五行關(guān)系。而《素問·玉機(jī)真臟論篇》記載“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，肝受氣于心而傳之于脾。”則更是證明了肝與脾之間的內(nèi)在聯(lián)系。

1.2?肝經(jīng)脾經(jīng)，互有交通?經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分，是中國傳統(tǒng)文化的瑰寶。它闡述了人體經(jīng)絡(luò)的循行分布，生理功能，病理變化及其與臟腑之間的相互聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》記載“脾足太陰之脈，起于大趾之端，循趾內(nèi)側(cè)白肉際，過核骨后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循經(jīng)骨后，交出厥陰之前，上膝骨內(nèi)前廉，入腹”[1]，說明足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)在小腿內(nèi)側(cè)相交，證明了肝與脾的緊密聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》同時(shí)記載“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上國內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝絡(luò)膽”，更是進(jìn)一步闡明了肝與脾胃的聯(lián)系。

1.3?生理功能，互惠共生?中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，肝主疏泄，脾主升清，胃主降濁;肝藏血，脾主統(tǒng)血。脾為至陰之臟，喜燥惡濕主升清須賴肝之疏泄作用方能斡旋氣機(jī)司其運(yùn)化之職，《素問·經(jīng)脈別論》記載“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。《血證論·臟腑病機(jī)論》記載“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。以上種種皆表明了肝與脾胃之間生理功能的聯(lián)系。

1.4?病理病機(jī)，相互聯(lián)系?《脾胃論·脾胃虛不可妄用吐藥論》記載“肝木受邪，食塞胸咽，故曰在上者，因而越之”[2]，肝木受邪，逆犯脾胃，胃失和降，出現(xiàn)食塞胸咽的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為食管返流病。此外《脾胃論·脾胃盛衰論》記載“所勝妄行者，言心火旺能令母實(shí)，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之”，《臨證指南醫(yī)案》記載“肝為起病之源，胃為傳病之所”[3]，皆表明了肝與脾胃的關(guān)聯(lián)作用。

2?從肝論治脾胃病的分型與治法

姜樹民教授認(rèn)為，從肝論治之脾胃病大致可分為兩型，一是脾胃本臟腑病基礎(chǔ)上伴肝臟氣機(jī)不疏等癥的脾胃病，二是肝臟氣機(jī)不利傳至脾胃引起的脾胃臟腑病。對于第一類脾胃本臟腑病基礎(chǔ)上伴有肝臟氣機(jī)不利的脾胃病，當(dāng)以本臟腑病治療為主，疏理肝氣為輔;對于第二類肝臟氣機(jī)不利傳至脾胃引起的脾胃病，當(dāng)以疏理肝氣為主，兼治本臟腑病，以達(dá)脾胃和，肝氣疏之效。

3?從肝論治脾胃病常用方藥

姜樹民教授認(rèn)為無論是脾胃本臟腑病基礎(chǔ)上伴肝氣不舒的脾胃病還是肝臟氣機(jī)不利而導(dǎo)致脾胃臟腑不調(diào)的脾胃病，其本在脾胃氣機(jī)不調(diào)，治病之法，在調(diào)理脾胃氣機(jī)，常用之藥為檳郎，厚樸，枳殼。而疏肝理氣亦是必要之法，常用之藥為三棱，莪術(shù)，柴胡，龍膽草，元胡，川楝子，香櫞，佛手。

3.1?檳榔，厚樸，枳殼理脾胃之氣?《玉揪藥解》[4]記載，檳榔，味苦，辛，澀，氣溫，入足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，降濁下氣，破郁消滿，化水谷之陳宿，行痰飲之停留，治心腹苦楚，療山水瘴癘。厚樸，味苦、辛，微溫，入足陽明胃經(jīng)。降沖逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消脹滿?！侗静萁?jīng)解》記載，枳殼，氣微寒，味苦酸，無毒，主通利關(guān)節(jié)，勞氣咳嗽，背膊悶倦，散留結(jié)胸膈痰滯，逐水消脹滿，大腸風(fēng)，安胃止風(fēng)痛。三藥合用，破郁消滿，調(diào)脾和胃，效果甚佳。

檳榔的主要成分檳榔堿是一種類M受體激動(dòng)劑，能興奮膽堿M受體，一定劑量的檳榔堿能使胃腸平滑，肌張力升高，增加胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)唾液分泌，促進(jìn)消化[5]。現(xiàn)代藥理研究證明，枳殼對胃腸平滑肌呈雙相調(diào)節(jié)作用，既興奮胃腸，使其蠕動(dòng)增強(qiáng)，又有降低胃腸平滑肌張力和解痙作用[6]。

3.2?三棱，莪術(shù)行破瘀消徵之功?《玉揪藥解》記載，三棱，味苦，氣平，入足厥陰肝經(jīng)，破滯行瘀，消積化塊。莪術(shù)，味苦，辛，微溫，入足厥陰肝經(jīng)，破滯攻堅(jiān)，化結(jié)行瘀?！独坠谥扑幮越狻酚涊d，蓬莪術(shù)與三棱相似，故經(jīng)絡(luò)亦同，但氣中血藥為小異耳。二藥合用，破滯行瘀，消積化結(jié)之功更甚。

現(xiàn)代藥理研究表明，三棱能改善血液流變學(xué)指標(biāo)，三棱中的總黃酮類苯丙素類及有機(jī)酸中的阿魏酸具有較強(qiáng)的抗血小板聚集和抗血栓作用，且初步確定了該類成分是三棱活血化瘀作用的物質(zhì)基礎(chǔ);三棱具有顯著鎮(zhèn)痛作用，以揮發(fā)油中乙酸乙酯萃取物的鎮(zhèn)痛效果最佳;三棱具有良好的抗炎作用，能抑制幽門螺桿菌生長[7]。莪術(shù)可完全阻止微動(dòng)脈收縮，促進(jìn)血流恢復(fù)，明顯改善局部微循環(huán)，同時(shí)莪術(shù)中姜黃素有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、提高機(jī)體免疫功能等作用[8]。

3.3?柴胡，龍膽草清肝膽之郁火?《長沙藥解》[8]記載，柴胡，味苦，微寒，入足少陽膽經(jīng)，清膽經(jīng)之郁火，瀉心家之煩熱，行經(jīng)于表里陰陽之間，奏效于寒熱往來之會(huì)，上頭目而止眩暈，下胸脅而消硬滿，口苦咽干最效，眼紅耳熱甚靈，降膽胃之逆，升肝脾之陷，胃口痞痛之良劑，血室郁熱之神丹?！队窬舅幗狻酚涊d，龍膽，味苦，大寒，入足厥陰肝經(jīng)，足少陽膽經(jīng)，清肝退熱，涼膽瀉火。龍膽草除肝膽郁熱，治眼腫刺痛，胬肉高起，療臌疸發(fā)黃，膀胱熱澀，除咽喉腫痛諸證。二藥合用，清肝膽之火，除經(jīng)絡(luò)郁熱，效力更甚。

柴胡的主要活性成分柴胡皂苷d 具有多種生物活性和藥理作用，可通過保護(hù)肝細(xì)胞、抑制肝纖維化、抗病毒、抗腫瘤、抗炎和增強(qiáng)免疫等途徑發(fā)揮藥效作用[9]。龍膽草的主要成分龍膽總苷具有提高胃排空活動(dòng)、促進(jìn)小腸推進(jìn)活動(dòng)、促進(jìn)胃液分泌、提高胃蛋白酶活性及增加胃蛋白酶排出量的作用，可以認(rèn)為龍膽總苷可用于治療消化不良及便秘等胃腸道疾病[10]。

3.4?元胡，川楝子達(dá)活血止痛之效?《玉揪藥解》記載，元胡，味苦、辛，微溫，入足厥陰肝經(jīng)，調(diào)經(jīng)破血，化塊消徵，專行滯血，治經(jīng)瘀腹痛，化積聚徵瘕，理跌撲損傷。川楝子，味苦，性寒，入足厥陰肝經(jīng)，瀉火除狂，利水止痛。二藥合用，破血調(diào)經(jīng)，活血止痛，效果更佳。延胡索具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛等藥理作用，延胡索具有鎮(zhèn)痛作用，其止痛效價(jià)嘉[11]。

3.5?香櫞，佛手通肝胃之氣?《玉揪藥解》記載，香櫞，味苦，酸，微涼，入手太陰肺經(jīng)，清金下氣，止嗽除痰，香櫞長于行氣?！吨袊幍洹酚涊d，佛手，疏肝理氣，和胃止痛，用于肝胃氣滯，胸脅脹痛，胃脘痞滿，食少嘔吐。二藥合用，行氣之力更甚。

3.5?小茴香、橘核增理氣疏肝之效?《本草經(jīng)解》，氣溫，味辛，無毒。主小兒氣脹，霍亂嘔逆，腹冷不下食，兩肋痞滿。小兒皆肝氣有余，肝滯則氣脹，小茴辛溫益肝，兼通三焦之真氣，所以主脹也?！侗静荽橐酚涊d，橘核，味苦，入足厥陰經(jīng)，功專行肝氣，消腫散毒，腰腎疼痛。二藥合用，專攻肝氣，兼通三焦之氣。小茴香含脂肪油、揮發(fā)油、甾醇及糖苷、生物堿等有效成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛，抗菌，增加胃腸蠕動(dòng)等作用?，F(xiàn)代臨床小茴香常用于理氣和胃以及散寒止痛等[12]。

4?典型病案

4.1?肝胃郁熱，清熱涼肝以治之?患者秦某某，女，57歲，二年前起經(jīng)常出現(xiàn)胃脘灼熱，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，診斷為“膽汁反流性胃炎”，Hp（+），現(xiàn)癥見：胃脘灼熱，隱痛，脅滿悶，飲食尚可，大便通暢，夜寐欠佳，善太息，呃逆，惡心。舌紅苔薄而干，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎;中醫(yī)診斷：胃痛，肝胃郁熱證。處方：梔子、淡豆豉、威靈仙、射干、黃芪、白芨、元胡、連翹、瓜蔞、川楝子、苦參各10 g，蒲公英、白蘞、蠶砂各15 g，石斛、知母、茯苓各20 g，炒薏苡仁、茵陳各30 g。14劑，日3次口服?；颊咭恢芎髲?fù)診，胃脘灼熱，隱痛癥狀明顯減輕，呃逆，惡心癥狀消失，飲食可，大便通暢，睡眠可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。故予停藥，囑其合理膳食，以固護(hù)脾胃，增加運(yùn)動(dòng)，以調(diào)暢氣機(jī)。

按：患者胸脅滿悶，善太息，舌紅脈弦，故予梔子，元胡，川楝子，以清肝膽之火以達(dá)疏肝理脾之效，同時(shí)用瓜蔞以求寬胸散結(jié);患者胃脘灼熱，隱痛，故予威靈仙，射干，茯苓，炒薏苡仁，茵陳，苦參，蒲公英，連翹，蠶砂，以清利肝胃郁熱，祛風(fēng)除濕;患者呃逆，惡心，故予淡豆豉，白蘞以調(diào)和肝胃，降逆祛濁;患者舌紅苔薄感，脈弦細(xì)，故予石斛，知母，以求滋陰清熱之功。諸藥聯(lián)用，上清肝膽之熱，中理脾胃之和，下祛臟腑之濕，可謂是各盡其用，相得益彰。

4.2?肝郁脾虛，疏肝理脾以和之?患者趙某，男，45歲，半年前起經(jīng)常出現(xiàn)胃脘堵悶，胸脅脹滿，情緒低落，乏力困倦，少神，進(jìn)食量少，大便溏，自汗，盜汗，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痞滿，肝郁脾虛證。處方：黃芪、白芨、元胡、炒川楝子、白蔻、砂仁、焦檳榔、厚樸、雞內(nèi)金、鱉甲各10 g，瓜蔞、陳皮、茵陳、合歡、遠(yuǎn)志各15 g，茯苓、神曲、五味子、太子參各20 g，牡蠣、熟薏米各30 g。7劑，日3次口服?；颊咭恢芎髲?fù)診，胃脘堵悶，乏力倦怠癥狀消失，仍有胸脅脹滿，情緒低落，大便恢復(fù)如常，自汗盜汗減輕。舌紅苔薄白，脈弦。予加柴胡10 g，川芎10 g以增其疏肝理氣之功，余方不變。7日后再診，胸脅脹滿癥狀消失，情緒大為改觀，自汗盜汗亦消失，痊愈。

按：患者胸脅脹滿，情緒低落，乏力少神，為肝氣郁滯，氣機(jī)不暢之象，故予元胡，炒川楝子，瓜蔞，檳郎，陳皮，合歡，遠(yuǎn)志以疏肝解郁，寬中行氣;肝郁日久，橫犯脾土，脾氣漸虛，故予黃芪，白芨，茯苓，熟薏米，白蔻，砂仁，雞內(nèi)金，神曲，太子參以健脾益氣，利濕除痞。諸藥合用，既解肝郁氣滯之苦，又補(bǔ)脾氣虛衰之難，乃消痞解郁之良方。

4.3?肝氣乘脾，抑木扶土以制之?患者張某，女，37歲，兩個(gè)月來年來腸鳴腹痛腹脹反復(fù)發(fā)作，瀉后痛減，胸脅脹悶，煩躁易怒，噯氣則舒，肢倦乏力，舌淡紅苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉，肝氣乘脾證。處方：防風(fēng)、黃芪、白芨、元胡、炒川楝子各10 g，陳皮15 g，白芍、茯苓20 g，炒薏苡仁、白術(shù)30 g。7劑，日3次口服?；颊咭恢芎髲?fù)診，腸鳴腹痛腹脹發(fā)作次數(shù)明顯減低，泄瀉次數(shù)亦明顯減少，胸脅脹悶，煩躁易怒，肢倦乏力。

按：患者腸鳴腹痛腹脹，瀉后痛減，胸脅脹悶，煩躁易怒，噯氣則舒等癥均為肝氣升發(fā)太過，橫犯脾胃所致，故予白芍，陳皮，元胡，川楝子，以截肝氣，平肝疏肝;肝氣乘脾日久，脾氣必虛，故予白術(shù)，黃芪，白芨，茯苓，炒薏苡仁以補(bǔ)脾益氣，利濕和中。諸藥合用，平肝健脾，利濕止瀉，實(shí)乃良方。

體會(huì)：吾師姜樹民教授認(rèn)為肝與脾胃同屬中焦，脾胃主一身之氣機(jī)，肝主疏泄，二臟在生理上相互依賴，病理上相互影響，同時(shí)吾師極為重視在脾胃病治療過程中“治肝之法”的應(yīng)用，醒胃必先治肝，培土必先制木，在數(shù)十年的臨床工作過程中，疏肝理脾、抑木培土之法屢試不爽，每獲奇效。用藥方面，姜樹民教授認(rèn)為，應(yīng)遵古而不泥古，在方劑原則下，活學(xué)活用，以達(dá)治病之功。

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