閆麗娜 撫順市第三醫(yī)院麻醉科 （遼寧 撫順 113004）

內容提要： 目的：探究不同濃度的羅哌卡因在彩超引導下對臂叢神經(jīng)麻醉后的運動與感覺的影響程度。方法：回顧性選取190例2014年1月～2017年12月來本院進行手術的患者。依據(jù)羅哌卡因不同濃度，分為A、B、C三組。濃度由高至低，依次為0.25%、0.4%、0.65%。采用彩超引導下肌間溝臂叢神經(jīng)注射麻醉。10min、25min后分別觀察患者的臂叢神經(jīng)控制反射區(qū)的上肢皮膚痛覺反應、以及手肘、手腕運動情況。結果：注射10min后，全無痛覺感應比例A組＞B組＞C組。C組不能屈肘運動的數(shù)量明顯多于其他兩組。結論：在彩超引導下羅哌卡因的濃度不同，對于在臂叢神經(jīng)作用效果存在差異。安全范圍內，濃度越大，作用效果越明顯。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和進步，影像學更多的應用于手術過程中。彩超引導伴隨術前麻醉，大大增加了手術的安全性[1]。同時也避免了以往常規(guī)操作下對患者造成的損傷。我們所探究的臂叢神經(jīng)麻醉的影響，在彩超引導下，可以使麻醉藥羅哌卡因定點式注射在肌間溝。阻斷臂叢神經(jīng)的傳導。關于本院彩超引導應用在不同濃度的羅哌卡因麻醉臂叢神經(jīng)中的所得經(jīng)驗，整體過程報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取對象為2014年1月～2017年12月入本院治療的190例患者。男女比例為10:9。年齡19～68歲，平均（43.14±1.27）歲。體重45～86kg，平均（59.31±1.54）kg。除進行手術的上肢外其他生命體征均正常。A組58例，B組61例，C組71例。三個組別在年齡、體重以及其他生命體征等信息無明顯的差異，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者做好術前準備：①檢測患者的血壓和脈搏；②手術部位皮膚清潔和消毒（2%葡萄糖洗必泰消毒），一般為整個肢體皮膚。在手術過程中，患者采用平躺方式，手臂自然放置身體兩側，面部偏向手術肢體的對側。全程多功能監(jiān)護儀（邁瑞umec7）檢測血氧和心率等。本次手術啟用彩色多普勒超聲系統(tǒng)介入。術中將探頭涂上耦合劑，放置在肌間溝處。觀察影像，找到臂叢神經(jīng)干后，挪動探頭，使其影像出現(xiàn)在中央。術中注射針頭的型號為七號。連接延長導管和注射器。在彩超引導下變換進針的方向和程度。根據(jù)麻藥選取量，首次注射量二分之一，然后抽回針頭，再次調整方向，繼續(xù)注射余下的麻醉藥。注射要求：麻醉藥注射后一定要分布在目標神經(jīng)的四周。根據(jù)我們手術三組分配的羅哌卡因（H20100104）濃度，分別注射。A組0.25%、B組0.4%、C組0.65%。為排除差異影響，由同一麻醉師完成注射。在手術中如果鎮(zhèn)痛不能滿足，可靜脈注射咪達唑侖2mg左右、芬太尼0.15mg左右。

1.3 觀察指標

注射羅哌卡因后，分別在10min、25min后，觀察患者臂叢神經(jīng)（肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)）控制的反應區(qū)皮膚痛感反應（痛感消失）和運動情況（是否可以屈肘屈腕）。

1.4 統(tǒng)計學分析

整個過程中涉及到的數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學SPSS 20.0軟件處理。檢驗方式為計數(shù)資料χ2和計量資料t檢驗。P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2.結果

注射10min后，通過對臂叢神經(jīng)支配的區(qū)域進行痛感測試，觀察統(tǒng)計數(shù)據(jù)，C組痛感消失人數(shù)＞B組＞A組，不能屈肘的人數(shù)C組（64%）＞B組（50%）＞A組（34%）。注射后25min，三組人數(shù)痛感消失比例接近，不能屈腕的人數(shù)C組（81%）和B組（75%）明顯多于A組（32%），見表1。

3.討論

本次麻醉過程是在彩超引導下進行。彩超全稱為彩色多普勒血流成像系統(tǒng)，其最重要的功能就是對心臟以及血管內的血液流動情況進行觀察。超聲可以識別到血液的運動信號，最終呈現(xiàn)出不同的影像在我們眼前[2]，根據(jù)影像可以做出進一步的分析和判斷。其臨床優(yōu)勢在于它的性能穩(wěn)定，呈現(xiàn)圖像真實，多普勒高靈敏度等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學和影像學的不斷創(chuàng)新，彩超引導已在臨床實施麻醉中得到廣泛的應用，同時也大大提高整個手術過程的安全性。羅哌卡因在臨床上主要用于外科手術區(qū)域阻滯和硬膜外麻醉及硬膜外術后或分娩鎮(zhèn)痛。羅哌卡因與布比卡因相比，它的安全性要高。算是比較完美的臂叢神經(jīng)麻醉藥物。需要注意的是羅哌卡因是在肝臟代謝，所以對于嚴重肝病的患者應慎用[3]。又因藥物排泄時間較長，如麻醉過程需要反復用藥時，需要減少羅哌卡因的劑量。一般情況下腎功能損害患者如用一種劑量或短時間治療無需改變用藥劑量。羅哌卡因在手術麻醉過程中，注射前以及注射期間，應仔細回吸以防止血管內注射。注射較大量時，需要使用3～5mL劑量的含有腎上腺素的利多卡因進行試驗。如果操作失誤進入靜脈，可以引起短暫的心率加快。本次臂叢神經(jīng)麻醉，采用小劑量，可以取消此步驟。結合彩超的引導，肉眼可以直接看到主干神經(jīng)及周圍的布局，可以定點式的注射，實時觀察羅哌卡因的分散運動情況。這樣的操作可以提高麻醉的精準性，還可以使其完全的環(huán)繞分支神經(jīng)，短時間達到作用效果[4,5]。本次上肢臂叢神經(jīng)的麻醉術中使用的三種濃度的羅哌卡因都可以達到麻醉的作用。但在起效時間上，濃度不同，結果也有差異。回顧本次的麻醉過程，在相同的作用時間內，伴隨著我們注射羅哌卡因濃度的升高，神經(jīng)阻斷效果約明顯，對于痛覺感應越弱，完全阻斷時，痛感會消失。對于運動方面的影響，在低濃度，短時間內，我們的屈肘和屈腕情況，近乎正常不受影響。濃度大于0.4%時，效果會明顯。綜上觀察測試結果，可以得出當濃度大于0.4%的時候，約25min時，神經(jīng)阻斷效果最為明顯。在相同的作用時間內，不同濃度對于神經(jīng)阻斷影響感覺與運動的效果不同。濃度越高，達到神經(jīng)阻斷的消耗時間相對較短。

表1. A、B、C三組患者注射后數(shù)據(jù)統(tǒng)計表