和建武 向麗 程西安 郭春麗

銅川市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 727000

膿毒血癥是指由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合癥,重癥肺炎是臨床中比較常見并發(fā)膿毒血癥的疾病之一,常伴有多器官功能性衰竭[1]。其由感染引起,發(fā)生、發(fā)展遵循機(jī)體對感染性因素的反應(yīng),病情兇險(xiǎn)、病死率高。臨床中重癥肺炎引發(fā)的膿毒血癥常伴有急性腎衰竭。有研究表明,約36.1%的重癥肺炎患者合并急性腎損傷,出現(xiàn)器官衰竭、休克、多重感染的患者預(yù)后極差[2]。指南指出,膿毒血癥的治療應(yīng)給予早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,要求在組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況時,應(yīng)積極補(bǔ)充液體恢復(fù)有效血容量,以期達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡的目的[3]。

連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一種新的血液凈化技術(shù),模仿腎小球的濾過原理利用對流和彌散的方式清除溶質(zhì),即依靠半透膜兩側(cè)的壓力梯度清除水分及溶質(zhì),同時又以置換液的形式將需要的物質(zhì)輸送體內(nèi),保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[4]。本研究通過觀察早期CRRT 干預(yù)對重癥肺炎合并急性腎損傷患者免疫功能的影響,以期為臨床應(yīng)用CRRT 提供證據(jù)支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2018年6月銅川市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科治療的重癥肺炎合并急性腎損傷患者76 例,入組患者需符合ATS制定的有關(guān)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺癌、支氣管哮喘、嚴(yán)重臟器功能障礙及合并COPD 患者。所有入組患者均知情同意且接受隨訪工作?；颊叩碾[私受到保護(hù),研究中收集的數(shù)據(jù)僅用于科學(xué)研究,且該研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

采用隨機(jī)數(shù)表法將上述76例患者分為CRRT組及對照組,每組各38例。對照組進(jìn)行常規(guī)抗感染對癥支持治療,CRRT 組以常規(guī)治療為基礎(chǔ)上加早期CRRT 治療。其中對照組38 例,男21 例,女17例;年齡(51.34±13.28)歲,年齡范圍為35～70歲。CRRT 組38例,男18例,女20例;年齡(49.64±11.92)歲,年齡范圍為39～71歲。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)抗感染、全身對癥支持性治療;CRRT 組除常規(guī)治療之外,入院治療時予股靜脈、頸靜脈留置雙向?qū)Ч?頸內(nèi)靜脈置管為主、股靜脈為輔建立血管通路,如無法完成也可采取鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管。采用德國Multifiltrate CRRT 機(jī)器,包括2個獨(dú)立透析液和置換液加熱系統(tǒng),方便臨床操作。選用乳酸置換液,根據(jù)人體內(nèi)環(huán)境及患者病情狀態(tài)適時進(jìn)行調(diào)整置換液。治療模式采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過方法,單次治療時間為(21.76±3.24)h,治療期間每天保證行CRRT 治療,總治療時間為(8.79±2.83)d。采用肝素鈉注射液或低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)及病情評估 記錄2組患者治療前及治療后4、8、24 h的血清肌酐水平、C 反應(yīng)蛋白水平、中性粒細(xì)胞吞噬指數(shù)、淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值,同時記錄2組患者治療前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)并進(jìn)行比較。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分、年齡評分三部分共同組成。該分值越高,表明患者病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s進(jìn)行表示,兩組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者的基線資料,包括性別、年齡及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料比較(±s)

表1 2組患者的一般臨床資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(例)男 女年齡(歲) APACHE Ⅱ評分對照組 38 21 17 51.34±13.28 26.49±2.39 CRRT 組 38 18 20 49.64±11.92 27.14±2.16統(tǒng)計(jì)值 χ2=1.32 χ2=1.63 t=0.89 t=0.88 P 值 0.62 0.73 1.32 1.47

2.2 治療前后免疫功能指標(biāo)變化 2組患者治療前及治療后4 h各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。與對照組比較,治療后8、24 h CRRT 組血清肌酐水平、C反應(yīng)蛋白水平降低(P值均＜0.05),中性粒細(xì)胞吞噬指數(shù)、淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值升高(P值均＜0.05)。見表2。

2.3 治療前后APACHE Ⅱ評分 2 組患者治療后APACHEⅡ評分均較治療前降低,治療后CRRT 組APACHE Ⅱ評分低于對照組(t=3.39,P=0.01)。見表3。

表2 2組患者治療前后不同時間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)變化(±s)

表2 2組患者治療前后不同時間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)變化(±s)

注：CRRT 為連續(xù)性腎臟替代療法

組別 例數(shù) 血清肌酐(μmol/L)C反應(yīng)蛋白(μg/L)治療前 治療后4 h 治療后8 h 治療后24 h 治療前 治療后4 h 治療后8 h 治療后24 h對照組 38 325.23±16.21 312.34±15.27 283.24±15.31 204.90±19.32 130.23±23.21 127.78±29.21 120.28±40.19 101.32±32.34 CRRT 組 38 314.33±15.74 298.91±16.22 245.34±15.22 184.33±10.35 122.85±21.29 121.76±16.81 111.69±22.31 90.33±20.22 t 值 0.10 0.63 0.57 0.63 0.72 0.97 2.17 2.34 P 值 0.98 0.16 0.04 0.01 0.78 0.24 0.04 0.02組別 例數(shù) 中性粒細(xì)胞吞噬指數(shù)（%）CD4+/CD8+治療前 治療后4 h 治療后8 h 治療后24 h 治療前 治療后4 h 治療后8 h 治療后24 h對照組 38 5.14±0.68 5.23±0.20 6.44±1.23 10.20±2.61 1.16±0.36 0.84±0.56 0.93±0.25 1.26±0.47 CRRT 組 38 4.81±0.22 4.93±0.92 7.84±0.82 15.76±0.83 0.98±0.42 0.98±0.63 1.04±0.34 1.65±0.73 t 值 0.25 0.57 2.36 2.65 0.13 0.73 2.35 2.18 P 值 0.21 0.11 0.01 0.01 0.14 0.16 0.20 0.01

表3 2組患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分比較(±s)

表3 2組患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分比較(±s)

注：CRRT 為連續(xù)性腎臟替代療法

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 38 26.49±2.39 17.93±2.83 CRRT 組 38 27.14±2.16 14.73±2.17 t值 0.31 3.39 P 值 0.53 0.01

3 討論

重癥肺炎是一種病情重且發(fā)展迅速的疾病,如果不及時采取措施控制感染及并發(fā)癥的發(fā)生,則患者出現(xiàn)死亡的機(jī)率較大[6]。作為一種全身性的炎癥反應(yīng),重癥肺炎導(dǎo)致的機(jī)體損傷容易使患者免疫功能失調(diào),從而導(dǎo)致患者免疫功能的降低而易于炎癥的進(jìn)一步感染。急性腎損傷作為重癥肺炎常見的并發(fā)癥之一,因其腎臟清除能力減弱合并機(jī)體免疫功能低下而使該類患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)及較大的治療難度[7]。因此,對該類患者的治療應(yīng)在關(guān)注肺炎抗感染的同時關(guān)注機(jī)體免疫功能的變化。多項(xiàng)研究已表明：CRRT 作為一種新的血液凈化的方法,可以顯著性提高患者機(jī)體免疫功能,提高機(jī)體免疫力[8-9]。CRRT 的作用機(jī)理與腎小球?yàn)V過功能相似,通過模仿腎小球單位的濾過原理進(jìn)行血液濾過,在體外模擬過程中補(bǔ)充大量的與血漿和細(xì)胞外液成分相似的液體,來替代腎小管的功能。目前,CRRT已經(jīng)由替代腎臟治療發(fā)展到多種疾病進(jìn)行應(yīng)用,如在ARDS、全身炎癥反應(yīng)疾病中等[10]。

血清肌酐是一種內(nèi)源性肌酐,是由體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物,當(dāng)血清肌酐升高時說明患者的腎臟代謝廢物的能力下降,使得體內(nèi)的一些有害毒素?zé)o法通過腎臟過濾排出體外[10]。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療及CRRT 治療均可以降低血清肌酐水平,同樣的治療時間段內(nèi),聯(lián)合應(yīng)用CRRT 治療的患者血清肌酐水平顯著低于只應(yīng)用于常規(guī)方法進(jìn)行治療的患者。說明在治療前患者的腎功能損傷比較嚴(yán)重,隨著治療過程患者腎功能得到了改善,同時進(jìn)一步說明CRRT 治療對于改善患者腎功能有著積極的作用。本研究還通過研究CD4+/CD8+比值來觀測免疫功能中T 細(xì)胞亞群的功能性的變化,從結(jié)果中顯示治療后CD4+/CD8+比值升高,同時CRRT組比值要顯著高于對照組。推測該現(xiàn)象可能發(fā)生的機(jī)制是重癥肺炎合并急性腎損傷患者機(jī)體由于炎癥反應(yīng)釋放一定的炎癥介質(zhì)后,T 細(xì)胞亞群會在這些炎癥因子的刺激下發(fā)生凋亡,并抑制免疫功能的發(fā)揮[11],而CRRT 治療后,炎癥介質(zhì)可能被不同程度的清除,機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定后免疫功能得以提高。

本研究中另外觀察了中性粒細(xì)胞吞噬指數(shù)的變化情況,研究發(fā)現(xiàn)在治療后該指數(shù)顯著增高,說明CRRT 有助于提高中性粒細(xì)胞的功能。C反應(yīng)蛋白是由肝臟生成的一種血漿蛋白,其與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)治療后C 反應(yīng)蛋白水平降低,且CRRT 組顯著低于對照組。由于CRRT是一種血液濾過的對流模式,其清除尿酸、血肌酐等小分子物質(zhì)需要一定的時間,所以在4 h內(nèi)并沒有發(fā)揮顯著的效果。但其具有連續(xù)性的緩慢清除水分溶質(zhì)調(diào)節(jié)平衡、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的特性,故隨著時間的延長而發(fā)揮效果[12]。此外,為了說明患者疾病的嚴(yán)重程度,本研究還采用APACHE Ⅱ評分進(jìn)行評估,從研究結(jié)果上看,治療后CRRT組APACHEⅡ評分較對照組下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述,CRRT 可以顯著性提高患者的免疫功能并促進(jìn)重癥肺炎合并急性腎損傷患者的治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突