張躍明 張傳磊 胡麗華

[摘要] 目的 探討本院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床耐藥情況及分布，并分析感染影響因素。 方法 采用紙片擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)法對(duì)獲得的鮑曼不動(dòng)桿菌予以藥敏測(cè)驗(yàn)，并應(yīng)用WHONET 5.6以及SPSS 20.0軟件對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的分布、藥敏情況予以分析，同時(shí)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的感染影響因素予以單因素統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 本院2016年1月～2017年12月年培養(yǎng)出非重復(fù)性鮑曼不動(dòng)桿菌共910株，呼吸道標(biāo)本占71.21%，傷口、引流液及膿液、血液、尿液、腦脊液分別占9.45%、9.23%、2.31%、1.76%。本院鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布，主要包括康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科。經(jīng)藥敏結(jié)果提示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦以及氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較低，其余臨床常用的抗菌類藥物對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率均較高，其中美羅培南高達(dá)89.89%。感染影響因素主要包括格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分、侵襲性操作、廣譜抗菌藥物以及患者住院時(shí)間≥14 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.469、7.469、9.593、7.836，P<0.05）;而性別、年齡及激素治療三項(xiàng)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌具有較高耐藥性，其感染主要影響因素為昏迷、侵襲性操作、廣譜抗菌藥物及住院時(shí)間較長(zhǎng)，臨床應(yīng)針對(duì)各項(xiàng)因素予以有效的針對(duì)性預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 鮑曼不動(dòng)桿菌;耐藥;影響因素;分布情況

[中圖分類號(hào)] R653.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）08-0139-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical drug resistance and distribution of Acinetobacter baumannii isolated in our hospital， and analyze the influencing factors of infection. Methods The drug sensitivity of Acinetobacter baumannii was tested by disk diffusion test， and the distribution and drug sensitivity of Acinetobacter baumannii were analyzed by who net WHONET 5.6 and SPSS 20.0 software. at the same time， the influencing factors of Acinetobacter baumannii infection were analyzed by single factor statistics. Results A total of 910 strains of non-repetitive acinetobacter baumannii were cultured in our hospital from January 2016 to December 2017， respiratory specimens accounted for 71.21%， and wound， drainage and pus， blood， urine and cerebrospinal fluid accounted for 9.45%， 9.23%， 2.31% and 1.76% respectively. Department distribution of acinetobacter baumannii in our hospital mainly includes rehabilitation department， intensive care unit， neurosurgery department and neurology department.According to the results of drug sensitivity， the resistance rates of acinetobacter baumannii to tigacycline，amikacin，levofloxacin，cefoperazone/shubatan and ampicillin/shubatan were lower， and the resistance rates of other commonly used antibacterial drugs to acinetobacter baumannii were higher， among which the drug resistance rates of meropenem were up to 89.89%.The main influencing factors of infection include Glasgow coma score （GCS） less than or equal to 8 points， invasive operation， broad-spectrum antibacterial drugs and hospitalization time of patients greater than 14d， with statistically significant difference （χ2=7.469， 7.469， 9.593， 7.836， P<0.05）. There was no significant difference in sex， age and hormone therapy（P>0.05）. Conclusion Acinetobacter baumannii has high drug resistance， and the main influencing factors of its infection are coma， aggressive operation， broad-spectrum antibacterial drugs and long hospitalization time， so it should be effectively targeted and prevented in clinic according to various factors.

[Key words] Acinetobacter baumannii; Drug resistance; Influencing factors; Distribution

鮑曼不動(dòng)桿菌即（Acinetobacter baumannii）是一種大量分布于土壤、水及機(jī)體表層的病菌，也是革蘭陰性桿菌的一種，同時(shí)也是臨床一種重要的條件性致病菌[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌多見(jiàn)于尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、傷口感染、菌血癥及繼發(fā)性腦膜炎等。通過(guò)對(duì)送檢的各類型標(biāo)本分析，從腦脊液、膿液、痰液、尿液、血液以及呼吸道分泌物中均能夠培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，近年隨著廣譜抗菌藥物的濫用問(wèn)題導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥的耐藥性顯著升高，出現(xiàn)了廣泛耐藥及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，且比例也呈逐年上升趨勢(shì)[2-3]。本研究對(duì)本院2016年1月～2017年12月分離得出的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥、分布情況及感染因素進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥及鮑曼不動(dòng)桿菌的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年12月本院收集并分離出的非重復(fù)性鮑曼不動(dòng)桿菌910株，其中男520例，女390例，年齡18～94歲，平均（64.11±2.37）歲，統(tǒng)計(jì)分析患者的感染影響因素，如性別、年齡、昏迷情況、患者住院時(shí)間、用藥情況以及有無(wú)侵襲性操作等。

1.2 菌株情況

910株鮑曼不動(dòng)桿菌均源于本院2016年1月～2017年12月收治的住院患者，將重復(fù)菌株剔除，以鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606以及大腸埃希菌ATCC25922作為本研究質(zhì)控菌株，均由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 試劑及相關(guān)儀器

采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（VITEK2型）鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏紙片以及藥敏（Muller-Honton，MH）瓊脂培養(yǎng)基均選自美國(guó)Oxoid公司。

1.4 藥敏試驗(yàn)方法

藥敏試驗(yàn)檢測(cè)法：K-B紙片檢驗(yàn)法，參與本研究的主要抗菌藥物共13種，分別為左氧氟沙星、替加環(huán)素、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、美羅培南以及亞胺培南。抗菌藥物的耐藥等判斷均依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]，依據(jù)病原菌對(duì)以上抗菌藥物抑菌圈直徑作出耐藥、中介以及敏感等判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)以及單因素分析，并應(yīng)用WHONET5.6軟件分析鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥、分布情況，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的感染相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)篩選，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 910株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床標(biāo)本分布情況

本院2016年1月～2017年12月分離出鮑曼不動(dòng)桿菌非重復(fù)性菌株共910株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高的標(biāo)本源于呼吸道，主要包括咽拭子以及痰液，共648株（71.21%）;其次為傷口、引流液以及膿液標(biāo)本共86株（9.45%）。其中非無(wú)菌體液標(biāo)本721例，占79.23%，無(wú)菌體液標(biāo)本189例，占20.77%，具體分布情況見(jiàn)表1。

2.2 910株鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布情況

本院鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布，主要包括康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科，其中康復(fù)科共445株，神經(jīng)外科共151株，重癥監(jiān)護(hù)室226株，見(jiàn)表2。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌感染影響因素分析

本文對(duì)910株鮑曼不動(dòng)桿菌感染的影響因素分析得出，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分、侵襲性操作、廣譜抗菌藥物以及患者住院時(shí)間大于14 d，是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.469、7.469、9.593、7.836，P<0.05）;而性別、年齡以及激素治療三項(xiàng)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床耐藥情況分析

經(jīng)藥敏結(jié)果提示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦以及氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較低，分別為27.25%（248/910）、32.75%（298/910）、49.23%（448/910）、37.36%（340/910）以及40.55%（369/910）。其余臨床常用的抗菌類藥物對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率均較高，其中美羅培南高達(dá)89.89%（818/910）、頭孢他啶占74.07%（674/910）、慶大霉素占67.47%（614/910）、哌拉西林/他唑巴坦占76.37%（695/910）、復(fù)方新諾明占74.40%（677/910）、頭孢吡肟占77.14%（702/910）、環(huán)丙沙星占77.69%（707/910），依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，13種抗菌藥物均耐藥的泛耐藥菌株155株，占17.03%，多重耐藥菌株579株，占63.63%。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然界中且有著較強(qiáng)的體外生存能力，具有強(qiáng)播散性，對(duì)于免疫抑制或者嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者，一旦發(fā)生感染會(huì)導(dǎo)致死亡。

有細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示，近年鮑曼不動(dòng)桿菌分離率升高且已經(jīng)成為了醫(yī)院主要感染菌種之一[5-6]。目前，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性愈加顯著且泛耐藥、多重耐藥菌株遞增趨勢(shì)明顯，有關(guān)數(shù)據(jù)提示與肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌比較，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率明顯較高。

經(jīng)本研究分析，最為常見(jiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌感染以呼吸道標(biāo)本為主，高達(dá)71.21%，明顯高于其他標(biāo)本，由此提示本院的鮑曼不動(dòng)桿菌所引發(fā)的感染主要為呼吸道感染，其次為傷口、引流液及膿液、常見(jiàn)于敗血癥、創(chuàng)口感染、呼吸機(jī)肺炎等。鮑曼不動(dòng)桿菌的感染分布包括康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，其中康復(fù)科所占比高達(dá)48.90%，這與本院康復(fù)科大量收治車禍外傷、腦中風(fēng)等患者有關(guān)，多數(shù)患者需要予以氣管切開(kāi)手術(shù)，同時(shí)給予大量的廣譜抗生素治療，手術(shù)的侵襲性操作、患者的病情較重以及住院時(shí)間較長(zhǎng)均容易提高感染幾率[7]。再者，神經(jīng)外科以及重癥監(jiān)護(hù)室也是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要科室，這與神經(jīng)外科的各種手術(shù)，如腰大池置管引流術(shù)、腦室外引流術(shù)等有關(guān)，而ICU患者病情重，住院時(shí)間長(zhǎng)，需要各種儀器操作等，容易損傷氣道，滋生細(xì)菌，也增加了感染的可能性。

近年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于常用抗菌藥物的耐藥性增加，有關(guān)報(bào)道指出[8-9]，全球出現(xiàn)過(guò)多次鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥爆發(fā)，影響臨床治療也增加了患者家庭負(fù)擔(dān)。因此對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性進(jìn)行分析，能夠?yàn)槲磥?lái)的治療及預(yù)防提供參考[10-11]，同時(shí)為合理用藥打下基礎(chǔ)，本研究藥敏分析得出，替加環(huán)素的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率最低，僅為27.25%，其次為阿米卡星（32.74%）、左氧氟沙星（49.22%）、頭孢哌酮/舒巴坦（37.37%）以及氨芐西林/舒巴坦（40.52%），這與臨床藥物選擇有一定關(guān)系[12-13]。而對(duì)其他藥物，呈現(xiàn)多重耐藥性，耐藥率均大于50%，這與藥物大量應(yīng)用以及無(wú)指征濫用藥物有關(guān)，因此提高鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率檢測(cè)，合理應(yīng)用藥物，從而抑制耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的大范圍傳播[14]。

經(jīng)本研究分析，高鮑曼不動(dòng)桿菌感染率的科室，多存在頻繁侵襲性操作、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、基礎(chǔ)性疾病重以及使用廣譜抗菌藥物等問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)分析得出，侵襲性操作、GCS評(píng)分≤8分、應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療以及患者住院時(shí)間超過(guò)14 d是鮑曼不動(dòng)桿菌的主要感染因素（P<0.05）。其中昏迷GCS評(píng)分能夠作為鮑曼不動(dòng)桿菌感染檢測(cè)的獨(dú)立因素，而侵襲性操作，如機(jī)械通氣等，被認(rèn)為是誘發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要因素，也有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣是多重耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌的感染因素，這與本研究結(jié)論保持一致性[15-16]，究其原因包括如下幾點(diǎn)：①侵襲性操作會(huì)破壞機(jī)體原有的自然屏障，增加了感染幾率;②呼吸機(jī)、霧化器等裝置會(huì)增加鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，因此對(duì)于侵襲性操作患者，需提高免疫力，加強(qiáng)防范措施，做好儀器消毒，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生[17-18]。此外，患者住院時(shí)間長(zhǎng)、GCS評(píng)分低情況下，也容易增加鮑曼不動(dòng)桿菌感染幾率，這是因?yàn)榇祟惢颊叩拿庖吡Φ停幱陂L(zhǎng)期臥床，且經(jīng)常應(yīng)用廣譜抗菌藥，機(jī)體易出現(xiàn)微生態(tài)紊亂或者體內(nèi)菌群失調(diào)等，因此臨床需要高度重視合理用藥情況，掌握合適劑量，有效控制耐藥性，減少不必要的感染因素[19-20]。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌感染在近年已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)項(xiàng)目，該菌具有強(qiáng)大的播散能力以及耐藥性，一旦發(fā)生感染，死亡率高，因此對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的感染影響因素進(jìn)行分析，對(duì)于制定有效的管理預(yù)防措施有重要意義[21-23]，臨床可以合理控制患者住院時(shí)間、減少侵襲操作次數(shù)、合理用藥等，此外還要加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)控，防止感染的擴(kuò)大播散，但本研究尚存在一定不足，樣本數(shù)據(jù)較少，期待后續(xù)深入研究。

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