彭興洲 楊軍妍 宋繼業(yè) 張 鵬

沈陽市第六人民醫(yī)院放射科 (遼寧 沈陽 110006)

麻疹肺炎是由麻疹病毒直接作用肺組織，引起的肺間質(zhì)性炎癥，近幾年，成人麻疹病例日漸增多。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，高分辨率CT(HRCT)因其有較高的空間分辨率，能清晰顯示到肺小葉結(jié)構(gòu)水平，成為診斷間質(zhì)性肺炎的首選檢查方法，本研究利用HRCT優(yōu)勢，對65例成人麻疹肺炎的特征表現(xiàn)加以總結(jié)、分析，以期為臨床明確診斷提供有價值依據(jù)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 搜集我院2014年3月至2015年5月臨床診斷麻疹患者150例，根據(jù)血培養(yǎng)陽性結(jié)果,臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，診斷為麻疹肺炎65例,患者年齡14～67歲,平均41歲，男28例,女37例。臨床表現(xiàn)：65例患者均有發(fā)熱(100.0%),呈稽留熱型,體溫波動為38.0～40.0℃；49例患者(75.4%)有畏光、流淚、咳嗽等呼吸道卡他癥狀；30例患者(46.2%)有眼結(jié)膜充血；65例患者(100.0%)有皮疹(充血性斑丘疹,壓之褪色)；患者口腔頰粘膜可見特征性費(fèi)-柯氏斑者61例(93.8%)。合并重癥肺炎(氣促、胸痛)5例(7.7%)。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)中性粒細(xì)胞升高20例(30.8%),白細(xì)胞降低4例(6.2%),血小板降低2例(3.1%),白細(xì)胞升高2例(3.1%)。C反應(yīng)蛋白升高100%。麻疹抗體IgM陽性率100%。呼吸衰竭4例(2例患者有基礎(chǔ)慢性肺病)。影像學(xué)判斷由2名副主任醫(yī)師資格以上醫(yī)師閱片，分析臨床資料，若存在異議則由主任一同參與討論并給出結(jié)果。

1.2胸部CT檢查 65例患者均行胸部平掃，CT檢查時間為發(fā)病1～5天。CT機(jī)使用GE Light Speed 16多排螺旋CT機(jī)，掃描范圍從肺尖到肺底，包括全肺組織。掃描參數(shù):120kV、240～480mA，矩陣512mm×512mm,層厚5mm，間隔1mm，后處理拆薄重建層厚設(shè)置為1.25mm，肺窗窗寬參數(shù)為1200HU，窗位為-500HU，縱膈窗窗寬350HU、窗位35HU，采用肺窗觀察病變分布，形態(tài)及密度等特征,縱隔窗觀察有無肺門,縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜改變。對肺部合并影像改變進(jìn)行記錄，主要觀察小葉內(nèi)結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格狀陰影、磨玻璃影、支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚、肺氣囊以及馬賽克征等。

2 結(jié)果：

2.1病變范圍及分布 單個肺葉病灶者20例，其余病例累及2個以上肺葉，其中兩肺彌漫病變10例；病變侵犯范圍以兩肺下葉為多，28例表現(xiàn)為兩肺下葉,右中葉或左上葉舌段有明顯病變,兩肺上葉病變較少(圖1),有24例病變位于胸膜下(圖2)。

圖1 右肺下葉后基底段小葉內(nèi)結(jié)節(jié)影，邊緣模糊

圖2 支氣管血管束增粗，胸膜下可見模糊小結(jié)節(jié)影

圖3 支氣管血管束增粗,呈網(wǎng)格狀陰影、磨玻璃影

圖4 兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格狀陰影、磨玻璃影、支氣管血管束增粗

圖5 兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格狀陰影、磨玻璃影、支氣管血管束增粗

圖6 右肺中葉近縱隔旁肺氣囊

2.2胸部CT表現(xiàn) 依據(jù)麻疹肺炎影像分型[1]將本組65例肺炎分為三型(見表1)，其中Ⅰ型占14例(21.5%)，影像表現(xiàn)為支氣管血管束增粗,呈網(wǎng)狀陰影(圖1、3)；Ⅱ型占40例(61.5%)，表現(xiàn)為小葉內(nèi)結(jié)節(jié)影，大小約5～8mm左右,支氣管血管束增粗,網(wǎng)狀陰影，磨玻璃影,(圖4)；Ⅲ型又稱網(wǎng)織小結(jié)浸潤型，占11例(17%)，表現(xiàn)為小葉內(nèi)結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀陰影、磨玻璃影、支氣管血管束增粗(圖5)，密度不均。3例(4.6%)可見小肺氣囊(圖6)，2例(3.07%)有馬賽克征改變。

表1 麻疹肺炎影像分型情況表(N=65)疾病分型

3 討論：

麻疹是兒童時期最常見的、由麻疹病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，近幾年成人麻疹病例報(bào)道人數(shù)有所增加[2],麻疹病毒入侵上呼吸道后，再經(jīng)各級支氣管進(jìn)入肺泡蔓延、浸潤，引起氣道黏膜炎癥，隨著炎性分泌物的持續(xù)增多，可以累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔,影像表現(xiàn)為網(wǎng)格狀影、斑點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀影為主的間質(zhì)性肺炎[1-4]。麻疹肺炎臨床分為前驅(qū)期及出疹早期,出疹期及疹后期[5]，隨病程不同影像學(xué)改變亦不同，重癥者病灶可增大、融合[6-8]，部分重癥麻疹肺炎有進(jìn)展為閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)的可能，而HRCT以其較高的空間分辨率被認(rèn)為是目前診斷間質(zhì)性肺炎的首選方法，可以幫助臨床了解肺內(nèi)病變尤其是小氣道有無病變，對患者隨訪及療效評估有指導(dǎo)意義，從而避免某些肺的活檢[9-10]。間質(zhì)性肺炎的胸部HRCT征象包括：①網(wǎng)狀陰影：病理主要為支氣管血管周圍間質(zhì)增厚、小葉間隔增厚，Nakanishi[11]等也報(bào)道麻疹肺炎有小葉間隔增厚。②小結(jié)節(jié)影，一般直徑小于1.0cm，其病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管周圍的氣腔實(shí)變。③斑片狀高密度影(實(shí)變及毛玻璃密度)，④低密度影，主要包括囊狀改變、小氣道改變及蜂窩影等[11-12]。本組病例各型中兼有以上幾種特征改變，其中以網(wǎng)織小結(jié)型(Ⅱ型)為多，與文獻(xiàn)報(bào)道[7]相近，網(wǎng)織影表現(xiàn)為細(xì)小的線狀陰影與小葉核心區(qū)域交叉，即細(xì)小網(wǎng)格狀改變，其內(nèi)小結(jié)節(jié)呈斑片狀不均勻分布，磨玻璃密度并伴有不同程度間隔增厚，對應(yīng)病理改變?yōu)榉闻菪苑尾粡垺⒎闻菅谆蚣?xì)小支氣管周圍炎癥反應(yīng)。本組病例多表現(xiàn)有網(wǎng)狀影改變，而無明顯蜂窩狀改變、小葉間隔增厚等間質(zhì)性肺炎改變，與臨床為一組急性疾患相符合。本組Ⅱ型、Ⅲ型病例中合并有磨玻璃影，提示病變處于活動期，相對Ⅰ型有加重趨勢，應(yīng)引起臨床重視。

本病應(yīng)與以下疾病相鑒別：①與其他病毒引起的間質(zhì)性肺炎相鑒別[13-14]，當(dāng)影像診斷困難時結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查能提供一些鑒別依據(jù)；②與麻疹合并肺炎相鑒別，后者CT表現(xiàn)除間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)外，可能合并有細(xì)菌或其他感染，肺CT還可見沿支氣管分布邊緣模糊小斑片影及大片狀實(shí)變影，病變有融合趨勢。本組有10例為肺部彌漫性病變，表現(xiàn)為廣發(fā)的斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，與以下疾病鑒別①彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌：結(jié)節(jié)大小不等，隨機(jī)分布，部分可融合形成較大結(jié)節(jié)或斑片狀影，亦可出現(xiàn)小空洞、小囊性變；②血行播散型肺結(jié)核：急性期結(jié)節(jié)的分布、大小及密度較均勻，以雙上肺較多，有融合，而本病小葉結(jié)節(jié)常不伴有支氣管壁增厚及“樹芽征”改變；③結(jié)節(jié)?。哼吔缜逦〗Y(jié)節(jié)，多沿支氣管血管束、臟層胸膜下與葉間裂分布，常合并雙側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大[15]。

成人麻疹肺炎多散發(fā)，本組屬于群體爆發(fā)病例，合并肺部改變較多，以雙肺間質(zhì)性炎癥為主。HRCT已廣泛應(yīng)用于臨床，其較高的空間分辨率在疾病的早期即能清晰顯示肺部間質(zhì)病變形態(tài)、特點(diǎn)，為臨床的診斷和鑒別診斷提供價值的依據(jù)，并可作為患者隨訪及療效評估的主要手段。