陳 燕，盧玉為，郭 玥

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

放射性腦病(radiation encePhaloPathy，REP)是指腦組織受到放射線照射，并在多種因素聯(lián)合作用下導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。該病的常見癥狀是飲水嗆咳、吞咽障礙等。而患者吞咽障礙和誤吸食物常是引起反復(fù)肺感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及機(jī)體缺乏營養(yǎng)導(dǎo)致的體質(zhì)下降的主要原因，另外患者由于吞咽障礙或顱內(nèi)高壓癥狀，常應(yīng)用大量激素使蛋白質(zhì)分解進(jìn)而加重了患者營養(yǎng)不良的狀況。特別是在鼻咽癌高發(fā)的中國廣東地區(qū)， 放射性腦損害對放射治療后腫瘤患者的生存質(zhì)量存在著嚴(yán)重影響[ 1]，因此對REP患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評估后留置胃管的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 對象

2015年7月～2017年7月共60 例在我院治療REP留置胃管意識清醒患者（排除有精神障礙、老年癡呆、認(rèn)知障礙及嚴(yán)重的心肝腎等疾?。譃閷φ战M與試驗(yàn)組，每組各30例，調(diào)查周期為4周，其中對照組：男性21例，女性9例，年齡32-67歲，平均（56）歲，小學(xué)以下10例，中學(xué)10例，大專以上8例；實(shí)驗(yàn)組：男性19例，女性11例，年齡36-69歲，平均（60）歲，小學(xué)以下6例，中學(xué)14例，大專以上10例；兩組性別、年齡、文化程度、病情、留置胃管時間等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

實(shí)驗(yàn)組選用德國進(jìn)口FreKa胃管，為聚氨酯材料帶導(dǎo)絲鼻胃管（型號CH/FR12，120CM）、3M彈性透氣膠帶、手套式約束帶、石蠟油，對照組選用普通硅膠胃管、普通膠布、常規(guī)約束帶、石蠟油。

1.3 操作方法：

1.3.1 對照組

①根據(jù)醫(yī)囑，按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[2]中的鼻飼法護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)為患者放置普通硅膠胃管。②用普通方法固定胃管。③每日常規(guī)行口腔、鼻腔清潔2次。④對情緒躁動患者使用常規(guī)約束帶綁于床邊，固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1～2手指為宜。注意每30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，每2h定時松解一次。⑤進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組

①首先對患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，達(dá)4-5級報告醫(yī)生后根據(jù)醫(yī)囑停留帶導(dǎo)絲鼻胃管。首先檢查帶導(dǎo)絲鼻胃管是否在安全使用范圍內(nèi)，用石蠟油棉球?qū)ξ腹苓M(jìn)行潤滑?；颊甙胱P位或臥位，檢查口、鼻，用生理鹽水潤濕的棉簽清潔一側(cè)鼻腔前端，然后由鼻腔緩慢插入胃管，插入長度發(fā)際到劍突下測得長度加5-10cm[3]，雙手持胃管，此時胃管及引導(dǎo)鋼絲仍保持一定的盤旋彎曲度，使鼻胃管前端彎向下順鼻道下插14～16cm（約咽喉部）時，將胃管向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°～180°使胃管插至預(yù)定長度[4]，檢查胃管的位置，有三種檢查方法：（1）用針筒抽出胃內(nèi)容物，用試紙檢查是否呈酸性；（2）用注射器快速注入10～20ml空氣，同時在胃區(qū)用聽診器聽氣過水聲；（3）置管子末端于水中，看有無氣泡逸出。確認(rèn)放置患者胃內(nèi)后，通過帶導(dǎo)絲的手柄向胃管內(nèi)注入25～50ml溫開水，輕輕抽出導(dǎo)絲。②選用3M彈性膠帶進(jìn)行鼻胃管的固定，根據(jù)鼻翼的大小，用將其裁剪成適中的Y字型。操作者將“Y”型膠帶整端從鼻根至鼻尖粘貼于鼻梁上，剪開端的2條膠布分別按順時針及逆時針方向向下螺旋繞貼于胃管上即可。24～48h更換1次3M彈性膠帶[5]。④每日常規(guī)行口腔、鼻腔清潔2次，發(fā)現(xiàn)面部污垢或者出汗及時予以清潔。⑤對于情緒不穩(wěn)定患者使用手套式約束帶，固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1～2手指為宜。注意每30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，每2小時定時松解一次。⑥針對性的對患者及家屬進(jìn)行胃管護(hù)理學(xué)習(xí)、發(fā)放宣教單、制作簡易胃管護(hù)理卡等。⑦心理護(hù)理方面，護(hù)士應(yīng)多與其溝通，了解患者心理狀況，耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者，增加患者自信心，一定程度上認(rèn)可患者，幫助患者建立積極地情緒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)選用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出結(jié)果，WHO-BREF 采用S-N-K檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

表1 各組病人生活質(zhì)量

有圖表得知兩組病人在社會關(guān)系、總的健康、總的生活、生理因素、心里因素評分等方

面高于對照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，環(huán)境因素方面的評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

3.1 REP患者在放療時

由于主要的唾液腺區(qū)域受到照射，使唾液分泌量減少，出現(xiàn)唾液黏稠和口腔黏膜干燥，進(jìn)一步導(dǎo)致牙齒的損害和進(jìn)食的困難，由于顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌受到照射引起纖維化，從而造成張口困難，嚴(yán)重者會引起飲水嗆咳、吞咽困難從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此為REP留置胃管患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，對提高REP留置胃管患者的生活質(zhì)量、心理及總的健康有著重要的作用。

3.2 對于胃管選擇

硅膠胃管多質(zhì)地柔軟而管腔粗給插入過程帶來一定的困難，特別是對無法配合吞咽動作及放療后鼻咽部黏膜萎縮的REP患者，一般的胃管經(jīng)鼻盲探常易受阻盤曲在口腔，增加患者口咽部的損傷，而導(dǎo)致出血甚至引發(fā)大出血。帶導(dǎo)絲鼻胃管導(dǎo)絲質(zhì)地剛?cè)彷^細(xì)，在胃管內(nèi)起支撐胃管作用，在胃管通過咽部時能夠增大弧度使胃管前端緊貼著咽喉壁插入，更容易進(jìn)入食道，從而提高了插管的成功率[6]，減少胃管插入留置時間及對鼻、咽、食管的損傷，另外其順應(yīng)性好，對胃粘膜刺激性小，不影響食管閉合狀態(tài)，不易致食管返流，能大幅減少患者的痛苦，并提高護(hù)理工作的效率。

3.3 對于插入長度

普通的硅膠胃管插入長度為45～55 cm，從解剖學(xué)角度分析，此插入長度不能保證胃管側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，胃管頂端剛越過賁門，容易發(fā)生食管反流，并且常會出現(xiàn)因患者咳嗽、打噴嚏而使胃管脫出，增加了重置胃管的機(jī)率和患者的痛苦。而聚氨酯胃管因材質(zhì)柔滑置管后更易進(jìn)入胃內(nèi)，其置管長度一般比普通胃管深5cm-10cm左右，胃管可達(dá)到胃體胃竇部，有效地進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，減少食管反流的發(fā)生及上消化道不適癥狀[7]。且由于其在胃內(nèi)的位置較深，可減少因劇烈咳嗽引起胃管滑脫或盤曲在口腔內(nèi)。

3.4 實(shí)驗(yàn)組插至14～16cm時

此時將鼻胃管向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°～180°，因福瑞克胃管柔韌性好，內(nèi)有導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)不會打折胃管，無需病人吞咽就可以沿咽后壁滑行；此時如果不旋轉(zhuǎn)鼻胃管及導(dǎo)絲方向，導(dǎo)絲呈仍保持一定的盤旋彎曲度，REP患者無法配合吞咽者，鼻胃管極易插入氣管或口腔，這樣提高了一次插管成功率，減少了病人的痛苦。

3.5 一般的胃管固定方法

影響病人面部形象，且易脫落，需要頻繁更換膠布，增加了皮膚的損傷及護(hù)士工作量?！癥”型彈性透氣膠布固定方法牢固不易脫落，降低胃管移行脫出的可能性，也更加美觀。對于情緒不穩(wěn)定患者使用手套式約束帶，與常規(guī)的固定及約束方式相比，不影響血液循環(huán)，而且患者上肢可以相對活動，降低了患者的抵觸情緒和發(fā)生外傷的概率，同時也增加患者的心理接受能力及舒適度。

3.6 由于REP患者

常以球麻痹癥狀為首發(fā)癥狀如括聲嘶或言語欠清、軟腭提升欠佳，這些易引起患者自卑和消極的心理，所以對REP患者及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)亦是個不容忽視的問題，多與其溝通及早發(fā)現(xiàn)患者心理問題給予其安慰，增加對醫(yī)護(hù)人員的理解，積極配合治療。應(yīng)鼓勵患者選擇適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?，培養(yǎng)自己的興趣和愛好，增加交際圈。同時增加患者家庭的支持，建立良好的家庭氛圍，細(xì)心的關(guān)懷、精心的照顧使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，減少負(fù)面消極的情緒。同時定期組織REP患者及家屬進(jìn)行留置胃管知識的學(xué)習(xí)，制作胃管護(hù)理卡讓患者更形象的記住胃管日常生活中的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)自我護(hù)理能力，提高自信心。

4 結(jié) 論

通過對胃管及護(hù)理措施上的改進(jìn)，減少REP患者留置胃管過程中的不必要的損傷和痛苦，增加了患者對留置胃管的接受能力和生活的自信心，使REP患者留置胃管的生活質(zhì)量有一定的提高。研究結(jié)果顯示，WHOQOL-BREF 量表測定生活質(zhì)量評分中， 實(shí)驗(yàn)組與對照組在環(huán)境方面評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。環(huán)境因素方面的評分與患者居所的環(huán)境關(guān)系較大， 而受患者主觀感受的影響較小，可能是兩組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。