葛錫娟，沙 玲，沈小芳*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。其發(fā)病群體為腦卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系[1]。 “集束化護(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[2]，本科室自2017年1月以來(lái)，將循證基礎(chǔ)上的集束化護(hù)理措施，應(yīng)用于預(yù)防重癥腦卒中患者SAP，收到了顯著的效果，報(bào)告如下。

1 資 料

1.1 臨床資料

集束化組病人160例，其中男性 82 例，女性78 例，出血性卒中75 例，缺血性卒中 85例；對(duì)照組152例，其中男性80 例，女性72例，出血性卒中75 例，缺血性卒中 77例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病種類(lèi)評(píng)分、意識(shí)水平評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[3]。

經(jīng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐制定了集束化護(hù)理方案。

2.1 集束化護(hù)理方案

2.1.1 痰液的濕化

2.1.1.1 經(jīng)口咽部氣道濕化[4]

用生理鹽水100ml加α-糜蛋白酶2萬(wàn)單位配制氣道濕化液?；颊呷☆^高位（床頭抬高30～45°）、側(cè)臥或頭偏向一側(cè)。使用時(shí)根據(jù)患者痰液粘稠度（表1）用5ml空針抽取適量濕化液，并棄去針頭。濕化液從患者口角上方緩慢滴入口腔，最大面積的濕化氣道門(mén)戶(hù)，并觀察患者的呼吸、血氧飽和度及面色等，量及頻率評(píng)估方法和滴入濕化液的量及頻率見(jiàn)表2。

2 方 法

表2 痰液粘稠度評(píng)估、濕化量及頻率

2.1.2 振動(dòng)排痰儀與人工叩擊相結(jié)合的排痰措施

排痰措施采取振動(dòng)排痰儀與人工叩擊相結(jié)合的方式，振動(dòng)排痰儀對(duì)移除肺內(nèi)部支氣管等小氣道分泌物有明顯作用。本科室使用Thevest清除系統(tǒng)使用的方法是給患者穿上充氣的夾克背心，用兩根管路將夾克背心與脈沖氣體發(fā)生器相連接，設(shè)置頻率5～10Hz，強(qiáng)度1～5級(jí)，時(shí)間2～5min，待夾克背心充滿(mǎn)氣后就能產(chǎn)生振動(dòng)?；颊呙刻旖邮?次振動(dòng)排痰無(wú)力治療。除此之外，在每次為患者翻身時(shí)，均實(shí)施5分鐘的人工叩擊排痰治療。

2.1.3 改良口腔護(hù)理法[5]

在常規(guī)口腔護(hù)理基礎(chǔ)上，最后一步用止血鉗纏浸有銀離子抗菌液原液的紗布（20cm×30cm）環(huán)形擦拭咽峽部，有效擦除口咽部食物殘?jiān)投ㄖ簿?/p>

2.1.4 吞咽功能評(píng)估及飲食指導(dǎo)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

患者入院后，評(píng)估吞咽功能，確定經(jīng)口進(jìn)食或留置鼻飼管。經(jīng)口進(jìn)食患者，從飲食的性狀、種類(lèi)、進(jìn)食體位、進(jìn)食工具等方式指導(dǎo)患者進(jìn)食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，指南[6]推薦，床位：床頭持續(xù)抬高≥30°（C級(jí)推薦）。容量：從少到多，即首日500ml，盡早（2-5天）內(nèi)達(dá)到全量（D級(jí)推薦）。速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日起逐漸加至80-100ml/h，約12-24h內(nèi)輸注完畢。有條件的情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。床頭抬高＞30°，患者誤吸率（24.3%）低于床頭抬高小于30°的患者（34.7%），P=0.024[7]。在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，關(guān)注手衛(wèi)生，手衛(wèi)生是預(yù)防感染的重要措施之一。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用

SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.

3 結(jié) 果

3.1 SAP集束化預(yù)防護(hù)理方案的實(shí)施效果 集束化組SAP發(fā)生率及監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 集束化護(hù)理前后SAP感染率與監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間比較

4 討 論

4.1 集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防SAP的重要性

SAP是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到卒中患者的健康狀態(tài)及康復(fù)速度，甚至危及到患者生命安全，臨床研究認(rèn)為SAP是導(dǎo)致腦卒中患者死亡率升高的一個(gè)重要原因，因此對(duì)于腦卒中患者進(jìn)行SAP的預(yù)防成為本類(lèi)患者發(fā)病后需要進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)的一個(gè)方面。SAP的病死率為31.7%，影響SAP的危險(xiǎn)因素有吞咽障礙、鼻飼治療等[8]，因此，做好集束化護(hù)理，預(yù)防SAP的發(fā)生，

4.2 集束化護(hù)理的優(yōu)越性

本研究的集束化護(hù)理方案是在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上制定的，是將單一的已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁，充分發(fā)揮了各護(hù)理措施預(yù)防SAP發(fā)生的作用。

5 小 結(jié)

集束化護(hù)理從痰液濕化、振動(dòng)體位排痰、改良口腔護(hù)理、吞咽功能評(píng)估與飲食指導(dǎo)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、手衛(wèi)生等一系列措施，減少了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。