丁文芳，張 潔

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 康復(fù)科，福建 福州 350000)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular Disorders，TMD)是口腔頜面疾病中的常見(jiàn)病之一，發(fā)病率極高，在普通人群的發(fā)病率可達(dá)6%～12%[1]。該病好發(fā)于中青年，女性多于男性，多為單側(cè)發(fā)病，可逐漸累及兩側(cè)，臨床上主要以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙、關(guān)節(jié)彈響或雜音三大癥狀為主要表現(xiàn)[2]。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)TMD的病名，但根據(jù)頜痛、頰痛、口噤不開的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。根據(jù)痹證的病因病機(jī)，中醫(yī)治療該病的方法很多，包括中藥內(nèi)服、中藥熏洗、中藥熱敷、針灸療法以及推拿治療等。從各類期刊發(fā)表的針灸防治本病的臨床報(bào)道可以看出，針刺作為TMD的康復(fù)手段之一，在治療中起著積極的作用，有很好的療效[3]。因此，我們收集了相關(guān)的文獻(xiàn)，運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘分析系統(tǒng)剖析針灸治療TMD的選穴組合特點(diǎn)，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

目標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 研究方法

采用主題標(biāo)題檢索和基本檢索。檢索詞為“針刺”“艾灸”“針灸”“電針”“埋線”“放血”“acupuncture”“needle”，分別與“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂”“顳頜關(guān)節(jié)炎”“temporomandibular disorders”相匹配。檢索的時(shí)間范圍為1998年1月-2018年3月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①TMD的治療方法以針灸為主(包括針刺、電針、艾灸、溫針、放血、拔罐、埋線和穴位注射等)或結(jié)合其他療法；②診療標(biāo)準(zhǔn)均符合國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)絡(luò)和穴位選擇符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的標(biāo)準(zhǔn)；④同一作者，或者相似的領(lǐng)域，只選擇一篇文章；⑤在同一篇文章中，相同的經(jīng)絡(luò)或者穴位只選擇一次。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)回顧，碩士或博士學(xué)位論文，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，每組樣本量低于30的臨床研究；②干預(yù)組不以針灸為主要干預(yù)手法，只使用如中藥處方、放血、梅花針等其他方法；③干預(yù)組為針灸結(jié)合其他療法，對(duì)照組為針灸療法；④采用的穴位不在教科書中；⑤無(wú)效的結(jié)果或沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Microsoft Excel 2016，根據(jù)出版時(shí)間、出版數(shù)量、經(jīng)絡(luò)或穴位的選擇以及經(jīng)絡(luò)和穴位的使用頻率，對(duì)符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行分類、分析；使用SPSS 24進(jìn)行聚類分析；使用IBM SPSS Modeler 18進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

在3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到124篇文獻(xiàn)。按照排除標(biāo)準(zhǔn)，排除55篇文獻(xiàn)(包括2篇文獻(xiàn)綜述，1篇Meta分析，5篇會(huì)議論文或?qū)W術(shù)論文，樣本量低于30的文獻(xiàn)7篇，干預(yù)組不以針灸為主要方法3篇，對(duì)照組為針灸療法5篇，采用穴位不在教科書中的2篇，重復(fù)文獻(xiàn)14篇，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義的文獻(xiàn)2篇)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共收集了69篇文章。

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 穴位頻次分析 對(duì)針刺治療TMD的69個(gè)組方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，涉及的穴位有30個(gè)，對(duì)出現(xiàn)頻次≥3的穴位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中出現(xiàn)頻次較高的10個(gè)穴位分別為下關(guān)、合谷、頰車、聽(tīng)宮、阿是穴、翳風(fēng)、足三里、上關(guān)、聽(tīng)會(huì)、風(fēng)池。其中合谷穴選穴取患側(cè)合谷較多，對(duì)側(cè)合谷次之，取雙側(cè)合谷最少。頭面部取穴為主，總頻次188次，涉及穴位16個(gè)；四肢取穴少，總頻次99次，涉及穴位13個(gè)。具體見(jiàn)表1。

表1 穴位頻次排序

注：合谷頻數(shù)=健側(cè)合谷頻數(shù)+患側(cè)合谷頻數(shù)+雙側(cè)合谷頻數(shù)。

2.1.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析 在69組方案中，共涉及9條經(jīng)絡(luò)，其中使用頻次最高的前5條是足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)。具體見(jiàn)表2。

表2 針刺治療TMD主要經(jīng)絡(luò)使用頻次 (n)

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用IBM SPSS Modeler 18對(duì)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置最低支持度為5%，最小置信度為50%，最大前項(xiàng)為10，對(duì)穴位分別進(jìn)行二階、三階、四階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori算法，一共產(chǎn)生705條規(guī)則。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)圖1。

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

2.2.1 二階關(guān)聯(lián)規(guī)則 二階關(guān)聯(lián)規(guī)則一共有75個(gè)，其中，支持度最高的是患側(cè)合谷→下關(guān)，其支持度為91.304%，置信度為57.143%。支持度前10的結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 支持度前10的二階關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.2 三階關(guān)聯(lián)規(guī)則 三階關(guān)聯(lián)規(guī)則一共有229個(gè)，其中，支持度最高的是頰車→合谷+下關(guān)，其支持度為73.913%，置信度為70.588%。支持度前10的結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 支持度前10的三階關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.3 四階關(guān)聯(lián)規(guī)則 四階關(guān)聯(lián)規(guī)則一共有260個(gè)，其中，支持度最高的是聽(tīng)宮→頰車+合谷+下關(guān)，其支持度為52.174%，置信度為55.556%。支持度前10(含并列第10)的結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 支持度前15的四階關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3 聚類分析

使用SPSS24對(duì)所有穴位進(jìn)行聚類分析，可以得到聚類冰柱圖(圖2)和樹狀圖(圖3)。冰狀圖按群集數(shù)15來(lái)分，可以得出以下7個(gè)有效聚類群：足三里-三陰交、聽(tīng)宮-頰車-下關(guān)、聽(tīng)會(huì)-太陽(yáng)-雙側(cè)合谷-率谷、外關(guān)-曲池-內(nèi)庭、人迎-翳風(fēng)-地倉(cāng)、風(fēng)池-三間、太沖-陽(yáng)陵泉。根據(jù)樹狀圖尋找規(guī)律，可以得出4類，分別為曲池-內(nèi)庭-外關(guān)-足三里-三陰交、人迎-地倉(cāng)-合谷-阿是穴-顴髎-風(fēng)池-三間-頰車-下關(guān)-聽(tīng)宮、陽(yáng)陵泉-中渚-太沖、太陽(yáng)-率谷-聽(tīng)會(huì)-上關(guān)-耳門。

圖2 針灸治療TMD穴位聚類冰狀圖

圖3 針灸治療TMD穴位聚類樹狀圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，針刺治療TMD使用最多的穴位為下關(guān)、合谷、頰車、聽(tīng)宮、阿是穴、翳風(fēng)、足三里、上關(guān)、聽(tīng)會(huì)、風(fēng)池，使用頻次最高的為下關(guān)穴。下關(guān)穴出自《靈樞·本輸》，屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)的面部穴位，也是足陽(yáng)明胃經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴，同時(shí)該穴位于顴弓下緣，下頜骨髁狀突的前方，因此“關(guān)”即有機(jī)關(guān)之意，針刺該穴具有良好的消腫止痛、益氣聰耳、通關(guān)利竅之功效[4]。下關(guān)穴涉及的肌肉由淺至深有咬肌及翼外肌上頭，咬肌有上提下頜骨的功能，翼外肌上頭雙側(cè)收縮可上提下頜骨、單側(cè)收縮可向?qū)?cè)移動(dòng)下頜骨，在此穴行針治療，可以緩解咬肌及翼外肌的肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善顳頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。頰車是足陽(yáng)明胃經(jīng)頰部要穴，是顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)之樞紐，可治牙關(guān)開合不利、疼痛[6]，《針灸甲乙經(jīng)》中云：“頰腫，口急，頰車痛不嚼，頰車主之。”頰車位于下頜角前上方一橫指，其下正對(duì)咬肌。TMD病人通常有雙側(cè)咬肌力量不協(xié)調(diào)，咬肌力量不足或咬肌過(guò)度緊張的問(wèn)題，因此根據(jù)不同的情況對(duì)頰車進(jìn)行不同的針?lè)ㄓ泻芎玫闹委熥饔?。?tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、上關(guān)、顴髎及太陽(yáng)穴都位于耳前、顳頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)肌肉周圍，可直達(dá)病所，疏通氣血。

針刺治療TMD重視以痛為腧。在69個(gè)組方中，阿是穴的使用頻率達(dá)31%。顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛是TMD的三大主癥之一，不通則痛，經(jīng)筋痛點(diǎn)是經(jīng)筋損傷后繼之發(fā)生的經(jīng)脈不暢，因此解除此橫絡(luò)卡壓是解決經(jīng)脈不通，治療經(jīng)筋痛證的前提和關(guān)鍵[7]。研究發(fā)現(xiàn)在治療軟組織損傷所致疼痛時(shí)，可以在采取原有的傳統(tǒng)療法時(shí)，加入針對(duì)痛點(diǎn)的干預(yù)，在鎮(zhèn)痛方面的療效會(huì)優(yōu)于傳統(tǒng)療法[8]。

針刺治療TMD經(jīng)脈的選擇以手足陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)為主。陽(yáng)明為目下綱，少陽(yáng)為目外維。從經(jīng)脈循行來(lái)看，陽(yáng)明及少陽(yáng)經(jīng)氣的盛衰通暢與否直接影響TMD療效及預(yù)后。手陽(yáng)明經(jīng)“其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口”；足陽(yáng)明胃經(jīng)之脈“起于鼻，交頞中……環(huán)出挾口，環(huán)唇”。陽(yáng)明經(jīng)循行經(jīng)過(guò)面部之大部分，若外邪侵襲，陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)不利，經(jīng)筋失養(yǎng)，就可發(fā)為此疾；足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行“起于目銳眥，上抵頭角下耳后”“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后；其支者，別銳眥，下大迎……下加頰車”。手少陽(yáng)三焦之脈“上項(xiàng)系耳后，直上出耳上角，以屈下頰”及“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過(guò)客主人前，交頰，至目銳眥”?？芍訇?yáng)經(jīng)行于耳周、顳下頜關(guān)節(jié)髁突周圍，與許多TMD患者關(guān)節(jié)周圍、耳后疼痛，伴關(guān)節(jié)活動(dòng)不利息息相關(guān)?！吧訇?yáng)外主腠理，內(nèi)主三焦”，若少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣血津液運(yùn)行不暢，在外之腠理不可抵御外斜，風(fēng)寒熱之外邪自然可乘虛而侵襲面部經(jīng)絡(luò)而發(fā)為痹[9]。

根據(jù)部位頻次分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以發(fā)現(xiàn)，針刺治療TMD主要以頭面部穴位(188次)和四肢穴位(99次)為主，綜合二階、三階、四階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，頰車、聽(tīng)宮、下關(guān)+合谷組合使用頻次最高，體現(xiàn)了局部取穴和遠(yuǎn)道取穴并重的思想。遠(yuǎn)道取穴以合谷穴使用頻率最高?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，其氣血特征為推動(dòng)天部層次的氣血運(yùn)動(dòng)，向上輸送調(diào)節(jié)水氣[10]，發(fā)揮祛風(fēng)散寒、疏通氣血、上病下治的作用。

根據(jù)聚類樹狀圖，可以將取穴分為4類，其中人迎-地倉(cāng)-合谷-阿是穴-顴髎-風(fēng)池-三間-頰車-下關(guān)-聽(tīng)宮中、太陽(yáng)-率谷-聽(tīng)會(huì)-上關(guān)-耳門可歸為一類，體現(xiàn)近治思想；曲池-內(nèi)庭-外關(guān)-足三里-三陰交，陽(yáng)陵泉-中渚-太沖為一類，體現(xiàn)遠(yuǎn)治思想。根據(jù)聚類冰狀圖及相關(guān)研究報(bào)道，可以得出以下辨證配穴規(guī)律：足三里、三陰交健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、提升正氣，適用于免疫力低下者；外關(guān)、曲池、內(nèi)庭解表止痙，適用于因外感導(dǎo)致的耳鳴、牙痛齒痛者；風(fēng)池、三間祛風(fēng)解表、清頭目，適用于外感風(fēng)寒或風(fēng)熱導(dǎo)致的頭痛頭暈，關(guān)節(jié)周圍疼痛者；太沖、陽(yáng)陵泉調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣血，滋養(yǎng)諸筋，適用于情志抑郁或性情急躁造成的氣血不通，經(jīng)脈阻滯疼痛者；人迎、翳風(fēng)、地倉(cāng)舒筋活絡(luò)，適用于耳后痛者。

4 結(jié)語(yǔ)

過(guò)去20年國(guó)內(nèi)外治療TMD的針灸有69組，涉及30個(gè)穴位，其中選穴頻次最高的為下關(guān)穴；針灸治療TMD以關(guān)節(jié)周圍局部選穴為主，配合遠(yuǎn)端同名經(jīng)選穴；重視阿是穴的治療作用；擇經(jīng)取穴具有辨病、辨證相結(jié)合的特點(diǎn)和規(guī)律。本研究對(duì)針刺治療TMD的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行了選穴規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘研究，得到了既往醫(yī)案整理未歸納總結(jié)的信息，便于臨床推廣和規(guī)范化。