陳業(yè)榮 徐唐星 駱葵麗 黃杰 羅志翠 陳敏軍 吳小英

在臨床中鼾癥也被稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征， 引發(fā)小兒鼾癥的因素為扁桃體或(和)腺樣體肥大所致上氣道狹窄， 嚴(yán)重的影響小兒的生長發(fā)育， 若情況嚴(yán)重時(shí)需要采取手術(shù)治療［1］。鼾癥嚴(yán)重的影響小兒的睡眠質(zhì)量， 臨床表現(xiàn)有睡眠打鼾、憋氣等， 會(huì)累及全身多個(gè)系統(tǒng)， 進(jìn)而造成生長發(fā)育緩慢、神經(jīng)功能障礙等。有學(xué)者稱小兒鼾癥患兒均存在不同程度的炎癥反應(yīng)［2］。鼾癥患兒處于低氧的一種狀態(tài)，從而增多低氧誘導(dǎo)因子表達(dá)， 產(chǎn)生大量與心血管疾病有關(guān)的炎性因子等血漿生物標(biāo)志物［3］。此次研究針對血漿hs-CRP、TNF-α和IL-6水平在小兒鼾癥手術(shù)前后的變化情況及臨床價(jià)值進(jìn)行分析， 現(xiàn)將此次研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年8月～2019年1月期間在本院實(shí)施扁桃體/腺樣體切除術(shù)的30例鼾癥患兒作為此次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參加此次研究患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)會(huì)中有關(guān)小兒鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(睡眠時(shí)口與鼻氣流停止但有胸、腹式呼吸癥狀， 最低動(dòng)脈血氧飽和度＜0.92等)［4］；②患兒家屬對此次研究知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在入組前使用過抗生素等藥物的患兒；②在入組前進(jìn)行過扁桃體/腺樣體切除術(shù)的患兒。年齡2～14歲， 平均年齡 (8.00±2.10)歲 ， 體質(zhì)量指數(shù) 6.2～25.8 kg/m2， 平均體質(zhì)量指數(shù) (16.00±3.21)kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采取鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體和(或)扁桃體低溫等離子消融術(shù)進(jìn)行治療?；純旱穆樽矸绞綖榻?jīng)口氣管插管進(jìn)行全身麻醉， 在麻醉藥物起效后協(xié)助患兒采取仰臥位， 使頭部輕微的向后仰， 利用Davis開口器撐開患兒的口腔， 在口腔撐開后固定好， 將口咽部位徹底暴露出來， 針對合并扁桃體肥大或慢性扁桃體炎的患兒給予常規(guī)的扁桃體包膜外低溫等離子剝離術(shù)， 在手術(shù)完成后使用低溫等離子電凝模式徹底止血。把棉片浸潤到濃度為0.3%的腎上腺素鹽水中， 然后放置到雙側(cè)鼻腔收縮鼻腔黏膜， 根據(jù)患兒鼻腔的大小選擇合適的導(dǎo)尿管， 經(jīng)左右鼻腔導(dǎo)入， 經(jīng)過鼻咽及口咽的部位后再把導(dǎo)尿管導(dǎo)出， 拉緊導(dǎo)尿管的兩頭， 起到上提軟腭的作用，徹底的暴露出口咽至鼻咽的通道。在患兒鼻腔或口腔部位插入鼻內(nèi)鏡， 詳細(xì)的檢查鼻咽部的情況， 以判定腺樣體腫大的程度、腫大的范圍， 確認(rèn)與后鼻孔、咽鼓管圓枕及咽口之間的關(guān)系， 在鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)口腔使用低溫等離子消融腺樣體。在手術(shù)結(jié)束后使用低溫等離子電凝模式徹底止血， 檢查沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血癥狀時(shí)結(jié)束手術(shù)。在術(shù)后給予抗生素及糖皮質(zhì)激素， 避免患兒出現(xiàn)感染及緩解患兒鼻內(nèi)鼻咽產(chǎn)生的黏膜反應(yīng)。

1.2.2 檢測方法

1.2.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG) 在對參加此次研究患兒睡眠呼吸情況進(jìn)行監(jiān)測時(shí)均利用睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)(由中美特新公司提供)， 值得注意的是在監(jiān)測的當(dāng)晚患兒禁止服用具有興奮作用的藥物。監(jiān)測的時(shí)間應(yīng)＞7 h， 對心電圖、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、體位、覺醒次數(shù)、血氧等指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄整理。針對數(shù)據(jù)的自動(dòng)存儲(chǔ)應(yīng)使用配套軟件。

1.2.2.2 血漿hs-CRP、TNF-α和IL-6水平的檢測 在PSG監(jiān)測結(jié)束之后次日晨醒5 min之內(nèi)完成， 在患兒清晨空腹的狀態(tài)下抽取靜脈血(4 ml)， 并將其放置在有乙二胺四乙酸(EDTA)的真空抗凝管中， 同時(shí)以4000 r/min的速度做離心處理， 時(shí)間為5 min， 將血漿分離后放在-80℃的環(huán)境下保存。采取酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)對血漿hs-CRP、TNF-α(試劑盒由美國Rapid Bio公司提供)與IL-6(試劑盒由美國Assay公司提供)水平進(jìn)行檢測。在檢測時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。術(shù)后3個(gè)月同樣的方法對患兒血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 對比手術(shù)前后血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前患兒血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平分別為(1.72±0.35)mg/dl、(19.14±2.79)pg/ml 和 (3.85±0.74)pg/ml，手術(shù)后分別為 (0.54±0.08)mg/dl、(15.16±2.45)pg/ml和 (2.02±0.46)pg/ml?；純菏中g(shù)前后血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 30例患兒手術(shù)前后血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平變化比較( ±s)

表1 30例患兒手術(shù)前后血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平變化比較( ±s)

注：與手術(shù)前比較, aP＜0.05

時(shí)間 hs-CRP(mg/dl) TNF-α(pg/ml) IL-6(pg/ml)手術(shù)前 1.72±0.35 19.14±2.79 3.85±0.74手術(shù)后 0.54±0.08a 15.16±2.45a 2.02±0.46a t 16.534 2.657 6.257 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

目前小兒鼾癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢， 嚴(yán)重的威脅小兒的身心健康， 近期會(huì)對小兒在校表現(xiàn)、認(rèn)知行為造成影響， 遠(yuǎn)期會(huì)對其生長發(fā)育、心血管系統(tǒng)造成影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與生活質(zhì)量不斷的提升， 人們意識到打鼾并不是簡單的問題， 同時(shí)也影響著小兒的生長發(fā)育， 引發(fā)小兒鼾癥的主要因素為腺樣體/扁桃體肥大， 所以臨床治療小兒鼾癥首選扁桃體/腺樣體切除術(shù)［5］。通過手術(shù)治療有效的提高了小兒的睡眠治療， 同時(shí)改善小兒的認(rèn)知行為， 降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生， 保證小兒的生長發(fā)育。在小兒鼾癥患兒實(shí)施扁桃體/腺樣體切除術(shù)后血漿hs-CRP、TNF-α和IL-6水平變化可反映出心血管疾病并發(fā)癥， 可作為風(fēng)險(xiǎn)評估因子。

經(jīng)臨床大量研究證實(shí)， 在患有鼾癥的同時(shí)也增加心腦血管疾病的發(fā)生率， 分析其原因主要與內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)等有著密切的關(guān)系， 鼾癥是誘發(fā)心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。反映炎癥早期中C反應(yīng)蛋白是最為常見的一種生物標(biāo)志物質(zhì)， 血漿hs-CRP則是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物， 其靈敏度比較高。有學(xué)者稱血漿hs-CRP可作為預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨(dú)立因子［6］。TNF-α為單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌所成的促炎性細(xì)胞因子， 也可作為內(nèi)皮功能的生物標(biāo)志物。有研究顯示小兒鼾癥患兒內(nèi)皮細(xì)胞通透性是比較高的［7］， 成年鼾癥患者采用TNF-α抑制劑依那西普， 在拮抗TNF-α后， 血管內(nèi)皮功能障礙程度下降明顯， 嗜睡的臨床癥狀改善顯著［8］。IL-6為細(xì)胞因子， 對粘附分子與趨化因子的表達(dá)進(jìn)行誘導(dǎo)， 對炎癥反應(yīng)的敏感性比較高。

小兒鼾癥患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)程度比較高， 從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能受到損害， 嚴(yán)重時(shí)甚至有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)， 通過此次研究證實(shí)， 小兒鼾癥患兒手術(shù)后血漿 hs-CRP、TNF-α 與 IL-6水平均低于手術(shù)前 (P＜0.05)， 即在實(shí)施扁桃體/腺樣體切除術(shù)后炎癥反應(yīng)降低顯著。

綜上所述， 小兒鼾癥手術(shù)后血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平均低于手術(shù)前， 從而降低了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，小兒鼾癥患兒定期進(jìn)行血漿hs-CRP、TNF-α與IL-6水平的檢測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管疾病， 也可作為評估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子。