常 歡

(陜西省寶雞高新人民醫(yī)院 檢驗科, 陜西 寶雞, 721006)

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，廣泛分布于腸道和呼吸道，可在機體抵抗力下降時經(jīng)呼吸道侵犯肺部而導致一系列肺部病變，是醫(yī)院感染的重要致病菌[1-2]。肺炎克雷伯菌在細菌傳播間易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)等可水解頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的酶，阻礙抗菌藥物滲透，使得外排泵系統(tǒng)高度表達，降低藥物抗菌活性[3-4]。近些年來，激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素被大批量地應用于感染疾病的治療，使得肺炎克雷伯菌的耐藥性呈現(xiàn)越來越嚴重的發(fā)展趨勢，給疾病的治療帶來相當大的難度[5-7]。因此，臨床醫(yī)務人員必須注重對肺炎克雷伯菌的臨床特征與耐藥性的統(tǒng)計分析，探討其耐藥規(guī)律，從而為感染疾病治療方案的制定與執(zhí)行提供科學規(guī)范的參考依據(jù)。本研究探討了肺炎克雷伯菌的臨床特征與耐藥性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院2017年7月—2018年12月收治的肺炎克雷伯菌感染患者中任意選取99例作為研究對象，患者年齡18～70歲，平均(45.70±2.10)歲，病程4～15 d, 平均(9.20±0.60) d, 基礎(chǔ)疾病為高血壓40例、糖尿病32例、冠心病27例，其中產(chǎn)ESBLs菌組54例，非產(chǎn)ESBLs菌組45例。納入標準: ① 臨床癥狀符合肺炎克雷伯菌感染診斷標準[8]; ② 年齡18～70歲; ③ 患者對本次研究知情同意，自愿參與。排除標準: ① 重要臟器功能受損明顯者; ② 正在接受其他治療或近期有過其他治療者; ③ 存在精神病等溝通認知障礙者。

1.2 方法

檢測儀器與試劑為美國梅里埃公司提供的VITEK2全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)及其配套試劑，抗菌藥物由美國梅里埃公司和溫州康泰生物有限公司提供。將患者的送檢標本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中的相關(guān)要求對病原菌進行分離培養(yǎng)鑒定與耐藥性測試，用紙片法對病原菌進行常規(guī)藥敏實驗。依據(jù)美國臨床實驗標準化研究所指定的標準(CLSI)推薦的表型對產(chǎn)ESBLs菌株進行檢測。初篩試驗: 肺炎克雷伯菌屬對以下藥物兩種以上的抑菌圈直徑達到標準: 頭孢他啶不超過22 mm, 頭孢泊肟不超過17 mm, 頭孢噻肟不超過27 mm, 氨曲南不超過27 mm或頭孢曲松不超過25 mm, 達到上述標準可確定為產(chǎn)ESBLs可疑菌株。確診試驗: 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs表型確證試驗由加克拉維酸的復合藥與單藥的藥敏紙片組合進行，若藥物中含酶抑制劑抑菌圈直徑和單藥抑菌圈直徑之差不低于5 mm，即可判定為產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌屬。

1.3 觀察指標

觀察并比較肺炎克雷伯菌標本來源、科室分布情況，同時進行產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組對抗菌藥物耐藥性的對比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析99例肺炎克雷伯菌感染患者的研究數(shù)據(jù)，各項指標以[n(%)]表示，采用χ2/F檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺炎克雷伯菌標本種類分布

99例肺炎克雷伯菌標本中，痰液標本67例(67.68%), 尿液標本16例(16.16%), 血液標本11例(11.11%), 其他標本5例(5.05%)。痰液來源標本占比顯著高于其他來源標本，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 肺炎克雷伯菌科室分布

99例肺炎克雷伯菌標本的科室分布顯示, ICU科室29例(29.29%), 胸肺疾病中心24例(24.24%), 腫瘤內(nèi)科21例(21.21%), 消化內(nèi)科18例(18.18%), 神經(jīng)內(nèi)科7例(7.07%)。ICU肺炎克雷伯菌屬占比顯著高于神經(jīng)內(nèi)科的7.07%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 肺炎克雷伯菌藥物敏感性分析

肺炎克雷伯菌對哌拉西林的耐藥率為96.97%, 對氨芐西林的耐藥率為95.96%, 顯著高于對其他抗菌藥物的耐藥率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 肺炎克雷伯菌藥物敏感性分析[n(%)]

與哌拉西林比較, *P<0.05; 與氨芐西林比較, #P<0.05。

2.4 產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn) ESBLs菌組的耐藥情況對比

產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組對哌拉西林、氨芐西林的耐藥性基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 產(chǎn)ESBLs菌組對頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢吡肟、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥性顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 產(chǎn)ESBLs菌組與非產(chǎn)ESBLs菌組的耐藥情況對比[n(%)]

與產(chǎn)ESBLs菌組耐藥率比較, *P<0.05。

3 討 論

克雷伯氏菌肺外感染較為常見，是僅次于大腸桿菌的尿路感染致病菌，其臨床表現(xiàn)與病理特征與大腸桿菌感染存在明顯相似之處，患者尿頻、尿急和尿痛癥狀明顯，多由尿路器械檢查和保留導尿設(shè)備所致[9-11]。肺炎克雷伯菌是腸桿菌克雷伯氏菌屬中最為重要的類型，也被稱作肺炎桿菌，超過95%的克雷伯氏菌屬感染疾病是由此引起的。肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，患者發(fā)病過程中可有黏稠痰液滲出，使得肺葉間隙下墜，細菌可在肺泡內(nèi)生長繁殖，導致組織壞死、液化、膿腫，后期可累及心包、胸膜，產(chǎn)生膿性或滲出性積液。纖維性胸腔積液發(fā)病早期可出現(xiàn)粘連，克雷伯桿菌與沙雷氏菌、綠膿桿菌是院內(nèi)感染敗血癥的重要致病菌，病死率高[12-13]。

肺炎克雷伯菌本身不會引起病變，發(fā)病通常是由誘發(fā)因素和防御功能缺陷所致。肺炎克雷伯菌在水和土壤等微生態(tài)環(huán)境中分布廣泛，在住院患者呼吸道和腸道中定植的風險較高，可在機體免疫力低下時引發(fā)呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚軟組織感染，是醫(yī)院感染的主要致病菌之一[14]。對于肺炎克雷伯菌感染，多選擇抗生素方案治療，但需根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)與感染嚴重程度確定抗生素類型與劑量，相當一部分肺炎桿菌對頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、氧哌嗪青霉素敏感性高，病情嚴重時通常選擇使用第二代或第三代頭孢菌素與慶大霉素聯(lián)合方案，或聯(lián)合使用氧哌嗪青霉素與頭孢菌素。

肺炎克雷伯菌是厭氧菌的一種，莢膜較厚，是產(chǎn)ESBLs的代表菌, ESBLs可使細菌對多種ESBLs類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，經(jīng)染色體或質(zhì)粒介導，對頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有著明顯的水解作用[15]。肺炎克雷伯菌臨床分離率不斷提升，逐漸成為僅次于大腸桿菌的致病菌。有學者[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在住院患者臨床分離中分別占據(jù)第1位和第2位，影響疾病治療工作的順利開展。尿道和呼吸道是肺炎克雷伯菌感染發(fā)病率最高的部位，抗菌藥物大量使用后，可使機體免疫功能下降或微環(huán)境菌群失調(diào)，導致全身感染的出現(xiàn)。近年來，肺炎克雷伯菌耐藥性日趨嚴重，對各種常用抗菌藥物具有多重耐藥性，臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類抗菌藥物的分離株。

碳青霉烯類抗菌藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，在頭孢菌素酶肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBLs菌導致的感染治療中起著重要作用。然而碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，使得全球范圍內(nèi)肺炎克雷伯菌耐藥性增強，對碳青霉烯類抗菌藥物敏感率呈現(xiàn)明顯下降趨勢，除此之外，菌株種類的不斷增加使得抗菌治療工作的開展存在相當大的難度，嚴重時甚至會導致院內(nèi)感染的爆發(fā)。肺炎克雷伯菌是導致患者死亡的重要原因之一，也是肝移植術(shù)后患者病死率升高的重要危險因素[17], 臨床工作者對此應高度重視。

ICU等重點科室中，肺炎克雷伯菌導致的感染情況呈現(xiàn)出明顯的嚴重化的發(fā)展趨勢[18], 這就需要臨床結(jié)合ICU等重點科室的病原菌譜、藥敏結(jié)果和既往工作經(jīng)驗進行抗菌藥物的選擇，以改善患者預后，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，降低產(chǎn)ESBLs菌株感染患者病死率。

本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌標本以痰液為主要來源，檢出率顯著高于其他來源(P<0.05), 證明肺炎克雷伯菌感染易出現(xiàn)于呼吸道; ICU、胸肺疾病中心、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科是肺炎克雷伯菌分離的主要科室，分析原因是科室患者多為體質(zhì)差者，自身免疫力與健康人之間存在明顯差別，年長者往往合并嚴重的基礎(chǔ)病變或既往有過大型手術(shù)經(jīng)歷或大量使用過廣譜抗生素，應作為院內(nèi)感染防控工作的重點。肺炎克雷伯菌對不同抗菌藥物的耐藥性存在顯著差異，其中對氨芐西林和哌拉西林的耐藥性顯著高于其他抗菌藥物(P<0.05)。此外，產(chǎn)ESBLs組對頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢吡肟、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥性顯著高于非產(chǎn)ESBLs組(P<0.05), 但2組對哌拉西林和氨芐西林的耐藥情況無顯著差異(P>0.05)。

綜上所述，在對肺炎克雷伯菌感染患者進行抗生素治療前，應正確選擇合適的抗菌藥物，及時調(diào)整抗菌譜，減少第三代頭孢菌素類抗生素的使用，增加低耐藥誘導藥物的使用，以確保藥物治療效果。