魏書一, 李同相

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 骨二科, 四川 宜賓, 644000)

股骨粗隆間骨折屬于老年群體常見骨折類型，與骨質疏松癥有關，具有治療難度大、恢復時間長等特點，嚴重威脅老年患者的生活質量，需要及時予以手術治療[1-2]。內固定術是針對該類骨折的最有效術式，但對于內固定物種類的選擇，尤其是在股骨近端防旋鎖定釘內固定術(PFNA)與鎖定鋼板內固定術的選擇上，臨床上存在較大的爭議。本研究比較PFNA與鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月—2017年1月收治的90例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為2組，每組45例。本研究經本院醫(yī)學委員會認可，患者簽署知情同意書。所有患者均經影像學檢測確診。納入標準: ① 60～85歲老年患者; ② 符合內固定指征且不存在手術禁忌證患者; ③ 臨床資料齊全且不存在遠期失訪風險患者等。排除標準[3-4]: ① 病理性或陳舊性骨折患者; ② 合并嚴重內科疾病患者; ③ 近6個月心血管意外發(fā)作史患者等。PFNA組患者男21例，女24例，年齡60～82歲，平均(72.10±6.00)歲，摔傷26例，交通傷19例; 鎖定鋼板組患者男23例，女22例，年齡61～84歲，平均(71.80±6.30)歲，摔傷29例，交通傷16例。2組患者性別、年齡與骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

PFNA組患者給予PFNA術，即將患者全麻后取仰臥位并固定于骨科牽引床，雙下肢固定后做患側肢體牽引, C型臂X線視野下骨折閉合復位; 粗隆頂點皮膚投影處做長約4 cm的縱行切口，股骨大粗隆頂點偏內側中前方1/3處放置開口器，導針引入髓腔并擴髓，置入對應PFNA髓內釘; 骨折近端另做一小切口，以瞄準器為準，置入螺旋刀片導針與旋緊螺釘; 骨折遠端再做一小切口，以釘頭至股骨頭關節(jié)面軟骨下0.5 cm置入防旋螺釘，固定滿意后沖洗術區(qū)并縫合。

鎖定鋼板組患者則給予鎖定鋼板內固定術，即患者全身麻醉后取仰臥位，于大粗隆與遠端外側分別做切口，分離、暴露骨折端，C型臂X線視野下骨折閉合復位; 以對應解剖鋼板在近端以克式針臨時固定，并擰入鎖定螺釘，X線機觀察頸干角與螺釘的相對位置，股骨頸頭部固定鋼板處擰入拉力螺釘，遠端則置入皮質骨髓釘，固定滿意后沖洗術區(qū)并縫合。

1.3 檢測方法

比較2組患者圍術期指標，包括手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量、下地時間與骨折愈合時間等[5-6]。比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為褥瘡、肺栓塞、下肢靜脈血栓、內固定斷裂、髖內翻與螺釘切出等。髖關節(jié)功能參考Harris髖關節(jié)功能評分標準，包括疼痛、功能與活動范圍3個維度，并計算總分，分數越高代表髖關節(jié)功能越佳。預后效果參考簡易生活質量量表(SF-36), 包括生理功能、角色限制、軀體疼痛等8個維度，評分越高代表該維度生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用IBM公司SPSS 19.0軟件分析全部數據。圍術期指標、Harris評分與遠期預后等計量資料采用均數±標準差表示，采用單獨或重復測量t檢驗，并發(fā)癥等計數資料采用[n(%)]表示，采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者圍術期指標與并發(fā)癥比較

PFNA組患者手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量、下地時間與骨折愈合時間均顯著優(yōu)于鎖定鋼板組(P<0.01); 2組患者各類并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 但PFNA組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鎖定鋼板組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術期指標與并發(fā)癥比較

與鎖定鋼板組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 2組患者治療后Harris評分比較

2組患者治療后3個月疼痛、功能與活動范圍各維度生活質量評分比較無顯著差異(P>0.05)。PFNA組患者末期隨訪Harris總分顯著高于鎖定鋼板組(P<0.01)。見表2。

2.3 2組患者遠期預后比較

2組患者治療前生理功能、角色限制、軀體疼痛等各維度生活質量評分比較無顯著差異(P>0.05)。PFNA組患者末期隨訪生理功能、軀體疼痛與總體健康評分均顯著高于鎖定鋼板組(P<0.01)。見表3。

表2 2組患者治療后Harris評分比較 分

與治療后3個月比較, **P<0.01; 與鎖定鋼板組比較, ##P<0.01。

表3 2組患者遠期預后比較 分

與治療前比較, **P<0.01; 與鎖定鋼板組比較, ##P<0.01。

3 討 論

股骨粗隆位于股骨大粗隆與小粗隆之間，主要由松骨質構成，并由旋股外側動脈與內側動脈供應血供，是骨折高發(fā)部位，約占全部骨折的3%～4%, 好發(fā)于60歲以上老年群體，病死率高達15%～20%, 嚴重威脅老年患者的生命健康與生活質量[7-8]。老年群體較為特殊，其身體狀況相對較差，常伴有多重基礎疾病，骨折后的并發(fā)癥會導致患者長期臥床而加重病情。非手術治療時間較長，不利于早期康復訓練，而手術治療可第一時間復位骨折端，并盡早進行早期功能訓練，恢復骨折功能，從而大幅度降低病死率[9-10]。

內固定術是股骨粗隆間骨折的最有效治療方案，其中以鎖定鋼板內固定術最為普遍，是以解剖型鎖定鋼板作為內固定材料進行固定，采用多點固定達到完全復位的效果，可充分減少骨膜的剝離程度，易于穩(wěn)定骨折斷端，具有較強的支撐力與抗旋轉作用，并且對周圍血供的影響不大，有利于傷口與骨折端的愈合，但其力臂較長，產生的力學缺陷易造成鋼板斷裂，固定持久性欠佳，不利于術后早期負重[11-12]。

PFNA具有創(chuàng)傷低、血運影響小、恢復快等優(yōu)點，其長尖端與凹槽可避免局部應力的集中，使插入難度大幅降低，有效控制遲發(fā)型股骨干骨折[13-16]。螺旋刀片具有穩(wěn)定的支持力與抗旋轉能力，術中不需要擴髓，可避免骨量的流失，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有益于存在骨質疏松癥的老年群體，更加符合生物力學原理[17-20]。

本研究結果顯示, PFNA組患者手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量、下地時間與骨折愈合時間均顯著優(yōu)于鎖定鋼板組，充分說明PFNA不僅大幅度降低手術創(chuàng)傷，減少血運的損傷，并能縮短恢復時間，提高治療效率[21-23]。PFNA組末期隨訪時Harris總分、生理功能、軀體疼痛與總體健康評分顯著高于鎖定鋼板組，充分說明PFNA更適合老年人群，并能有效控制遲發(fā)型股骨干骨折，有效改善患者的預后，尤其在骨折后生理功能與疼痛方面效果更為顯著。PFNA組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鎖定鋼板組，充分說明PFNA創(chuàng)傷小，不需要擴髓，其骨量流失的減少可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高[24-26]。

綜上所述，相比于鎖定鋼板內固定術, PFNA具有創(chuàng)傷低、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，對髖關節(jié)的治療與遠期預后效果更佳。