鄭希，徐丹，黃玥，邱培，唐小軍，袁勇

本研究背景：

近年來隨著快速康復(fù)外科理念的興起，肺癌篩查的推廣和胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)肺癌手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大并成為眾多有手術(shù)指征肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。然而，接受手術(shù)的患者仍可能面臨疾病復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，例如遲發(fā)性支氣管胸膜瘺、營養(yǎng)不良、切口感染等。對術(shù)后出院患者的隨訪有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及潛在的疾病復(fù)發(fā)，并針對性改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平。電話隨訪是目前常用的有效隨訪形式，并且具有可行性高、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn)，但其主要缺點(diǎn)是患者因參與度低及不信任等因素引起的低應(yīng)答率。因此，本研究通過對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺癌患者的隨訪資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，分析電話隨訪失訪的原因，并分析其影響因素，針對性提出了減少失訪的策略。

目前肺癌是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。僅在2015年，我國新診斷肺癌患者達(dá)73.33萬，死亡患者達(dá)61.02萬［1］。根據(jù)最新的美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，對于早期和某些腫瘤范圍局限的中晚期非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)切除病灶仍是公認(rèn)的首選治療方案［2］。尤其是近年來隨著快速康復(fù)外科理念的興起和胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)肺癌手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大并成為眾多有手術(shù)指征肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［3］。然而，接受手術(shù)的患者仍可能面臨疾病復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肺炎、遲發(fā)性支氣管胸膜瘺、營養(yǎng)不良、切口感染等。

WATANABE等［4］指出對術(shù)后出院患者的隨訪有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及潛在的疾病復(fù)發(fā)。雖然術(shù)后規(guī)律隨訪能否真正改善患者預(yù)后仍存在爭議，但很多醫(yī)療中心仍將對接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者的隨訪作為一項常規(guī)工作［4］。隨訪工作常通過面對面溝通或電話隨訪的形式進(jìn)行，其目的是了解患者最近的癥狀、手術(shù)恢復(fù)情況、有無并發(fā)癥、病情進(jìn)展、營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后治療等。已有研究發(fā)現(xiàn)，電話隨訪可以達(dá)到與常規(guī)臨床當(dāng)面隨訪相當(dāng)?shù)男Ч?，并且可行性高，更為?jīng)濟(jì)和方便［5-7］。電話隨訪在發(fā)展中國家尤其適用，因為這些國家缺乏與發(fā)達(dá)國家類似的完善的高水平的全國疾病治療和監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)，并且這些地區(qū)的患者可能會因為醫(yī)療價格昂貴或距離醫(yī)療中心路途遙遠(yuǎn)而放棄回到手術(shù)醫(yī)院完成隨訪［8-9］。在電話隨訪中，隨訪人員也可以為無法回院隨訪的患者提供基本而實用的醫(yī)療建議，并且電話隨訪還會增加術(shù)后患者回院隨訪和繼續(xù)進(jìn)行治療的可能性。電話隨訪也有其固有的缺點(diǎn)，最主要的是進(jìn)行過程中患者因參與度低及不信任等因素引起的低應(yīng)答率。本研究對接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者進(jìn)行了數(shù)年的電話隨訪，發(fā)現(xiàn)失訪率較高。因此，探索提高電話隨訪應(yīng)答率的措施至關(guān)重要。本研究通過對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺癌患者的隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，嘗試找到可能增加電話隨訪失訪的風(fēng)險因素，并針對性提出減少失訪的策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究設(shè)計，選取2013年11月—2015年3月于四川大學(xué)華西醫(yī)院肺癌中心及胸外科接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未留存電話聯(lián)系方式者；（2）無法電話溝通者（如不會說普通話，僅會難以理解的異地方言或民族語言者）；（3）肺轉(zhuǎn)移癌患者；（4）擬胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)患者；（5）相關(guān)研究數(shù)據(jù)記錄不詳者。

1.2 方法 收集患者的病歷資料，包括性別、手術(shù)時年齡、地址、職業(yè)、電話類型、有無醫(yī)療保險、住院時間、術(shù)前合并癥、手術(shù)醫(yī)生（本組手術(shù)共由7組外科醫(yī)生團(tuán)隊完成，分別以Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6、Y7代替）、住院期間術(shù)后并發(fā)癥、病理類型、TNM分期［10］、隨訪距手術(shù)時間等可能與失訪相關(guān)的資料。因不同地區(qū)電話運(yùn)營商通訊服務(wù)、收費(fèi)模式有所區(qū)別，故將患者地址納入可能影響隨訪結(jié)果的因素。只有可能影響非小細(xì)胞肺癌患者外科治療過程并需術(shù)前干預(yù)的病情才被列入術(shù)前合并癥，如糖尿病、高血壓、哮喘、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、需要服用激素的自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、甲狀腺功能減退、完全左束支傳導(dǎo)阻滯等。住院期間術(shù)后并發(fā)癥主要包括：支氣管胸膜瘺、胸腔感染、持續(xù)性肺漏氣（〉5 d）、肺部并發(fā)癥〔如健側(cè)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等〕、心血管并發(fā)癥（如心律失常、心力衰竭等）、胸內(nèi)出血、切口感染等。

1.3 隨訪 按照NCCN指南對接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行規(guī)律隨訪：對無癥狀患者，術(shù)后2年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，2～5年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次［2］。每次隨訪均接受病史采集及體格檢查，并根據(jù)臨床需要接受血常規(guī)、血生化分析、支氣管鏡及頭胸腹骨等部位的影像學(xué)檢查。研究人員于2015年10月—2017年3月對患者進(jìn)行電話隨訪，研究開始時患者均已出院，隨訪距手術(shù)時間215～1 157 d。兩位對方言及普通話均熟練掌握且溝通技巧良好的胸外?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)在既定日期9：00～20：00對患者進(jìn)行電話呼叫，若手機(jī)關(guān)機(jī)、無信號或無人接聽，則發(fā)送短信說明。研究人員利用患者住院期間于病歷中留下的所有電話號碼盡可能對納入患者進(jìn)行隨訪，從而了解有無術(shù)后不適、出院后治療情況及死因等信息，并提供相應(yīng)專業(yè)建議。

1.4 隨訪指標(biāo)測量 對于完成隨訪的死亡患者，電話詢問并記錄患者死亡時間、死因、出院后并發(fā)癥情況，隨訪人員對患者親屬進(jìn)行安慰。對于完成隨訪的存活患者，研究人員詢問并記錄患者隨訪時癥狀、出院后并發(fā)癥情況、營養(yǎng)狀況、心理健康及術(shù)后治療等信息。對于初次無法聯(lián)系的患者，本研究將電話無法聯(lián)系的原因分為以下5類：電話號碼錯誤或不存在、電話無人接聽、手機(jī)關(guān)機(jī)、電話停機(jī)、電話無信號，其中第一類患者即歸為失訪患者。隨訪人員在不同日期、不同時間點(diǎn)多次（≥3次）電話及短信聯(lián)系后4類患者，爭取完成隨訪的可能性，若仍無法完成隨訪，也將之歸為失訪患者。對于電話接通后不愿回答隨訪問題的患者或家屬，其手術(shù)醫(yī)師亦邀請與其或其他家庭成員溝通，如果依然無法完成隨訪，此類患者即歸為第6類失訪患者——不愿應(yīng)答。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。電話隨訪失訪原因采用描述性分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；失訪影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電話隨訪失訪情況分析 2013年11月—2015年3月接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者318例，其中51例因未在其病歷資料中找到電話號碼被排除。共267例患者納入研究，截至2017-03-25失訪患者35例（13.1%），其中電話號碼錯誤或不存在11例（31.4%），電話無人接聽5例（14.3%），手機(jī)關(guān)機(jī)3例（8.6%），電話停機(jī)3例（8.6%），電話無信號1例（2.8%），不愿應(yīng)答12例（34.3%）。

2.2 電話隨訪失訪影響因素分析 納入患者中有108例因臨床病理資料不全未被納入失訪危險因素分析，故對患者電話隨訪失訪因素的分析共納入159例患者。單因素分析顯示，完成隨訪與失訪患者電話類型及TNM分期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。以完成隨訪情況為因變量（賦值：1=完成隨訪，2=失訪），以電話類型（賦值：1=固定電話，2=手機(jī)；由于失訪患者中無人同時預(yù)留固定電話及手機(jī)號碼，且完成隨訪患者中也僅有2例同時預(yù)留了兩種電話號碼，故此2例患者未納入多因素Logistic回歸模型）、TNM分期（賦值：1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期，4=Ⅳ期）為自變量，建立二分類多因素Logistic回歸模型，模型預(yù)測準(zhǔn)確度為91.7%（納入分析病例數(shù)157例），結(jié)果顯示，電話類型及TNM分期與接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者電話隨訪失訪有回歸關(guān)系（P＜0.05，見表2）。

表1 完成隨訪與失訪患者臨床病理資料比較Table 1 Comparison of clinical and pathological parameters between patients who completed follow-up and those who lost contact in the follow-up

3 討論

對肺癌術(shù)后患者的隨訪有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)并發(fā)癥，同時可以幫助醫(yī)務(wù)人員了解疾病的遠(yuǎn)期治療效果，便于提升醫(yī)療服務(wù)水平［11］。與回院隨訪相比，對術(shù)后患者的電話隨訪具有方便、經(jīng)濟(jì)、高效等優(yōu)點(diǎn)，然而電話隨訪也具有較高的失訪率［12-13］。尋找電話隨訪失訪的危險因素有利于提高隨訪應(yīng)答率。已有研究對小兒乳糜瀉、獲得性免疫缺陷綜合征、乳腺疾病等患者進(jìn)行了電話隨訪，并分析了其諸如依從性差、住址遷移率高等失訪危險因素，但在肺癌患者中，上述失訪危險因素是否適用尚不清楚［14-16］。國內(nèi)亦有研究對肺癌患者術(shù)后失訪因素進(jìn)行評估，但列入失訪危險因素的指標(biāo)不夠全面，忽略了肺癌患者手術(shù)術(shù)式、術(shù)前合并癥、住院期間術(shù)后并發(fā)癥等可能對失訪有潛在影響的因素，并且缺乏對肺癌微創(chuàng)外科患者術(shù)后隨訪的討論［17-18］。目前以胸腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)已在肺癌患者的治療中占主導(dǎo)地位，然而已有研究中尚缺乏對微創(chuàng)肺葉切除術(shù)后肺癌患者電話隨訪失訪危險因素評估及干預(yù)的探索。本研究通過對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺癌患者進(jìn)行電話隨訪，較為全面地收集了與失訪可能相關(guān)的臨床病理指標(biāo)并進(jìn)行回顧分析，指出了電話隨訪失訪的可能原因，提示了增加電話隨訪失訪率的危險因素，從而為減少微創(chuàng)術(shù)后肺癌患者失訪提供依據(jù)和建議。

表2 接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者電話隨訪失訪影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for lost to follow-up during telephone interview in patients with lung cancer after thoracoscopic lobectomy

本研究中，患者失訪的主要原因是電話號碼錯誤或不存在。電話號碼錯誤的最常見原因在于患者出院后改變了電話聯(lián)系方式。故對擬進(jìn)行術(shù)后隨訪的患者，住院期間應(yīng)盡可能多地留存其（包括親屬）聯(lián)系電話。本研究同時發(fā)現(xiàn)異地患者中電話號碼錯誤的比例較高，故對這部分患者，獲取更多如郵箱、微信等聯(lián)系方式可能對提高隨訪成功率有所幫助。本研究中，拒絕提供患者術(shù)后信息的情況（不愿應(yīng)答）較為多見。在電話隨訪過程中，研究者發(fā)現(xiàn)對于術(shù)后死亡患者，接受隨訪者常提供較少信息就掛斷電話。本研究推測無法獲取應(yīng)答可能與以下因素相關(guān)：患者對陌生隨訪電話的不信任、醫(yī)療服務(wù)過程（醫(yī)療流程、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用等）和效果未達(dá)預(yù)期、個人特殊原因等［19］。因此，醫(yī)療服務(wù)提供者可從改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、出院前向患者聯(lián)系人告知隨訪電話號碼等方式減少拒絕應(yīng)答的情況。同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者強(qiáng)調(diào)：無論療效如何，接聽隨訪電話均具有積極意義—即可了解患者術(shù)后病情及恢復(fù)情況，提供保健、治療建議，并幫助醫(yī)院進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?；颊唠娫掚S訪拒絕應(yīng)答的主要原因仍需進(jìn)一步研究確定。

本研究發(fā)現(xiàn)電話類型和TNM分期為胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者電話隨訪失訪的獨(dú)立影響因素，即在住院期間預(yù)留固定電話患者比留手機(jī)號碼患者更容易失訪，TNM分期Ⅱ/Ⅲ期患者較Ⅰ期患者的失訪率高。陳慕瑤等［18］研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)留固定電話患者術(shù)后失訪率較低，而本研究結(jié)論與其相悖。推測原因可能如下：（1）在移動通信日益占據(jù)主導(dǎo)的現(xiàn)代社會，固定電話使用率有逐年下降趨勢，較多患者可能停用了固定電話服務(wù)，而移動電話在實名認(rèn)證、附帶金融屬性等影響下變得不再容易頻繁更換；（2）固定電話為家庭電話，且無未接來電顯示，由于患者外出或工作錯過接聽的概率較大；（3）兩研究納入患者群體不同：本研究納入患者為胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者，而陳慕瑤等［18］研究納入“肺癌手術(shù)患者”，這一群體存在較大異質(zhì)性。本研究提示，對于需要隨訪的微創(chuàng)術(shù)后肺癌患者，住院期間應(yīng)盡可能多地預(yù)留其移動電話聯(lián)系方式，以便于提高隨訪成功率。已有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期與患者隨訪應(yīng)答積極性相關(guān)，即TNM分期越早的患者在隨訪時應(yīng)答積極性越高，能提供更高質(zhì)量的隨訪信息［19］。本研究亦有類似發(fā)現(xiàn)，究其原因，TNM分期較晚的肺癌患者不良預(yù)后的概率增加，患者可能因?qū)χ委熜Ч粷M或患者去世后避諱等不愿再向隨訪人員提供患者術(shù)后相關(guān)信息。而TNM分期較早的患者生存質(zhì)量高，生存期長，對醫(yī)療行為存在較高的認(rèn)可度，故失訪率較低。因此，對于術(shù)后TNM分期較晚的患者，醫(yī)務(wù)人員除了盡可能多地收集其電話、郵箱、QQ、微信等聯(lián)系方式，還應(yīng)詳細(xì)告知患者隨訪工作的意義及日程，在嚴(yán)格定期隨訪過程中動態(tài)更新隨訪聯(lián)系信息。此外，隨訪人員還可考慮在患者出院前為其提供隨訪咨詢專用電話號碼、隨訪微信群等，由專人持續(xù)維護(hù)上述隨訪平臺。

本研究回顧性地對接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者單次隨訪進(jìn)行了單中心研究，研究結(jié)論可能對減少其他外科疾病術(shù)后患者的失訪具有參考意義。然而，不同疾病具有不同的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)，本研究結(jié)論是否適用于其他疾病患者的隨訪尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對肺癌術(shù)后患者的定期隨訪有利于監(jiān)測術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，電話隨訪是一種快速、高效的了解出院患者情況的方式，然而其也面臨著較高的失訪率。對擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者，電話號碼更改、醫(yī)療服務(wù)和效果未達(dá)預(yù)期、對隨訪電話的不信任等為可能的失訪原因，僅預(yù)留固定電話和術(shù)后TNM分期晚期是增加失訪率的危險因素。對術(shù)后失訪高危患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取更多應(yīng)對措施，從而提高隨訪應(yīng)答率。