楊燕霞 ，雷鐵池 ，江珊 ，王潤和 ，付繼成

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北武漢430060；2.襄陽市中心醫(yī)院，湖北襄陽441021）

白癜風(fēng)是一種獲得性色素脫失性皮膚病，病程中常出現(xiàn)活動(dòng)期與穩(wěn)定期交替，且易診難治[1］。有效治療白癜風(fēng)的方法包括：外用或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，308 nm準(zhǔn)分子（激）光或窄譜UVB光療，自體表皮片或自體黑素細(xì)胞移植等。臨床上選擇治療方案多依賴于病人對(duì)治療的反應(yīng)性與皮損活動(dòng)狀態(tài)，活動(dòng)期白癜風(fēng)主要是控制皮損發(fā)展，穩(wěn)定期促進(jìn)皮損復(fù)色（Repigmentation）[2］。目前已有多個(gè)評(píng)估皮損活動(dòng)性的報(bào)道，如皮損邊界形狀（如活動(dòng)期皮損邊界欠清晰，可伴有三色白癜風(fēng)或碎紙屑征）[3］、白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度積分（Vitiligo disease activity score，VIDA）以及是否存在同形反應(yīng)等[4］，但這些方法很大程度上需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師做出一個(gè)略帶有主觀的判斷。有研究報(bào)道不同類型白癜風(fēng)患者的皮損與非皮損部位皮膚的小汗腺分泌功能異常[5-6］。本研究測試了節(jié)段型與非節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期、穩(wěn)定期和復(fù)色皮損的汗腺分泌功能，旨在探討白癜風(fēng)皮損小汗腺分泌功能測試對(duì)評(píng)估皮損穩(wěn)定性的可行性與臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2018年8月～11月期間在武漢大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科門診就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)[7］的白癜風(fēng)患者64例（男40例，女24例），年齡13～52歲，共選取皮損70片，皮損病程1個(gè)月～10年。另取10例健康自愿者做對(duì)照。皮損活動(dòng)期與穩(wěn)定期評(píng)定，參考《白癜風(fēng)診療共識(shí)（2018版）》[2］，活動(dòng)期：近1年出現(xiàn)的新發(fā)皮損或原皮損有擴(kuò)大；穩(wěn)定期：皮損邊緣清晰或色素沉著，穩(wěn)定至少1年或出現(xiàn)復(fù)色。其中節(jié)段型白癜風(fēng)12片（活動(dòng)期7片，穩(wěn)定期5片），非節(jié)段型白癜風(fēng)58片（活動(dòng)期18片，穩(wěn)定期40片），對(duì)10例經(jīng)外用或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、308 nm準(zhǔn)分子光照射等治療獲得復(fù)色的非節(jié)段型白癜風(fēng)病人進(jìn)行2～3次的隨訪測試，評(píng)估汗腺分泌功能。所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)碘、毛果蕓香堿過敏者；②支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎患者；③虹膜睫狀體炎、瞳孔阻滯性青光眼患者；④膽石癥或膽道疾病、腎結(jié)石、尿路梗阻、消化性潰瘍或胃腸道痙攣患者；⑤帕金森病患者、認(rèn)知能力低下或有精神障礙者；⑥低血壓、竇性心動(dòng)過緩、房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯患者；⑦干燥綜合征、多發(fā)性硬化癥、無汗癥或者去交感神經(jīng)術(shù)后等排汗障礙患者；⑧黏膜部位、腔口部位及毛發(fā)密集部位。

1.3 方法 毛果蕓香堿激發(fā)皮膚排汗試驗(yàn)，具體操作如下：①0.2%硝酸毛果云香堿注射液（國藥準(zhǔn)字H12021239，天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）用生理鹽水等比例稀釋，終濃度為0.1%；②皮損與對(duì)照皮膚上分別外涂2%的碘酊，待干燥后，行0.1%硝酸毛果云香堿注射液50 μL皮內(nèi)注射，隨后立即均勻涂抹一層蓖麻油-淀粉混合物（10 g淀粉/16 mL蓖麻油）。于注射后5 min觀察汗液分泌，汗液從汗孔排出后使淀粉-碘反應(yīng)呈藍(lán)色、藍(lán)紫色、紫黑色斑點(diǎn)，用數(shù)碼相機(jī)攝片記錄。用Image-J圖像軟件分別計(jì)算皮損與對(duì)照部位出汗皮膚的面積以及排汗孔的數(shù)目，計(jì)算灰度值。汗腺功能用排汗量（SG/cm2）來表示。所有患者均在室溫（約26℃）休息30 min后接受測試。為了排除不同解剖部位可能存在的汗腺分布差異，每個(gè)受試者選取皮損周圍或?qū)?cè)鏡像部位非皮損部位作為對(duì)照。由2名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師借助皮膚鏡和伍德燈獨(dú)立判斷皮損的穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對(duì)64例白癜風(fēng)（其中節(jié)段型12例，非節(jié)段型58例）患者的70片皮損進(jìn)行碘-淀粉汗腺功能測試，結(jié)果見表1、2。10例健康志愿者前臂屈側(cè)汗腺功能測試結(jié)果無差別（右側(cè)：75.10±18.51，左側(cè)：73.20±17.92，P＞0.05），見圖 1。7 例節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期皮損的汗腺分泌量均較對(duì)照組顯著減少（P＜0.05），而5例穩(wěn)定期皮損汗腺排汗量與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期、穩(wěn)定期皮損與對(duì)照組皮膚小汗腺分泌功能測試比較 （SG/cm2，±s）

表1 節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期、穩(wěn)定期皮損與對(duì)照組皮膚小汗腺分泌功能測試比較 （SG/cm2，±s）

病期 組別 皮損數(shù) 排汗量活動(dòng)期 對(duì)照組 7 74.29±24.62皮損組 7 38.29±14.64 t 3.325 p＜0.05穩(wěn)定期 對(duì)照組 5 74.60±31.03皮損組 5 72.60±27.17 t 0.018 p＞0.05

表2 非節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期、穩(wěn)定期皮損組與對(duì)照組皮膚小汗腺分泌功能測試比較 （SG/cm2，±s）

表2 非節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期、穩(wěn)定期皮損組與對(duì)照組皮膚小汗腺分泌功能測試比較 （SG/cm2，±s）

病期 組別 皮損數(shù) 排汗量活動(dòng)期 對(duì)照組 18 71.94±21.31皮損組 18 36.83±12.09 t 6.081 p＜0.05穩(wěn)定期 對(duì)照組 40 70.00±19.59皮損組 40 69.78±15.78 t 0.161 p＞0.05

圖1 毛果蕓香堿激發(fā)皮膚排汗實(shí)驗(yàn)

18例非節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期皮損的汗腺分泌量均較對(duì)照組顯著減少（P＜0.05），見圖2。而40例穩(wěn)定期皮損汗腺排汗量與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 非節(jié)段型白癜風(fēng)皮損皮膚排汗量測試

對(duì)10例經(jīng)外用或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、308 nm準(zhǔn)分子光照射等治療獲得復(fù)色的非節(jié)段型白癜風(fēng)病人進(jìn)行2～3次的隨訪測試，結(jié)果顯示10片汗腺分泌減低的皮損均恢復(fù)正常，見圖3。

圖3 非節(jié)段型白癜風(fēng)復(fù)色皮損皮膚排汗量隨訪測試結(jié)果

3 討論

一項(xiàng)對(duì)100例白癜風(fēng)患者，平均病程12.5個(gè)月的臨床研究，對(duì)白癜風(fēng)皮損及周邊正常皮膚（Adjacent normal appearing skin）進(jìn)行免疫組化分析，用抗CD1a，CD3 CD20，CD68抗體識(shí)別炎癥細(xì)胞，用NKI/beteb，MART-1抗體識(shí)別黑素細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)41%白癜風(fēng)皮損標(biāo)本存在有真皮炎癥。在炎癥細(xì)胞中，65.38%為CD3陽性細(xì)胞，CD68（13.5%）CD20（5.67%）CD1a（1.89%）[8］。小汗腺是皮膚組織中獨(dú)立于毛囊皮脂腺單元以外的附屬器，由分泌部和導(dǎo)管部組成，其主要生理功能是通過排汗參與體溫調(diào)節(jié)。小汗腺的分泌部呈螺旋狀位于真皮內(nèi)，導(dǎo)管部穿過整個(gè)表皮開口于皮嵴處，見圖1。小汗腺分泌活動(dòng)主要受膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)。乙酰膽堿可以直接與分泌部透明細(xì)胞（Clear cells）膜表面的毒蕈堿受體結(jié)合，打開鉀和鈉離子通道，同時(shí)刺激肌上皮細(xì)胞（Myoepithelial cells）收縮促進(jìn)排汗[9］。由于活動(dòng)期白癜風(fēng)皮損存在較高水平氧化應(yīng)激[10-12］和持續(xù)的炎癥反應(yīng)[8，13］，推測這些因素很可能影響小汗腺功能及其神經(jīng)調(diào)節(jié)。有研究證實(shí)節(jié)段型白癜風(fēng)皮損存在局部交感神經(jīng)功能異常[1，14］。非節(jié)段型白癜風(fēng)（Nonsegmental vitiligo，NSV）活動(dòng)期皮損真皮浸潤的炎癥細(xì)胞通過釋放促炎因子如白細(xì)胞介素（IL）-1或腫瘤壞死因子（TNF）-α也可以影響到局部交感神經(jīng)功能[15］。

本研究用毛果蕓香堿（一種擬膽堿藥）皮內(nèi)注射激發(fā)皮膚排汗，結(jié)合淀粉-碘試驗(yàn)（Starch-iodide test）測定白癜風(fēng)皮損小汗腺的分泌功能，并與對(duì)側(cè)鏡像部位或周圍外觀正常皮膚做對(duì)照。結(jié)果顯示7例節(jié)段型和18例非節(jié)段型白癜風(fēng)活動(dòng)期皮損汗腺分泌能力較正常對(duì)照明顯減弱。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，10例成功誘導(dǎo)復(fù)色的皮損減低的汗腺分泌功能可恢復(fù)至正常水平，提示活動(dòng)期皮損汗腺功能抑制呈可逆性。相反，5例節(jié)段型和40例非節(jié)段型白癜風(fēng)穩(wěn)定期皮損汗腺分泌能力與正常對(duì)照比較無明顯改變。本研究結(jié)果提示測試皮損汗腺分泌功能有助于客觀判斷白癜風(fēng)皮損的穩(wěn)定性，對(duì)白癜風(fēng)病人個(gè)體化治療方案選擇有一定指導(dǎo)意義。