朱愛萍 ，鄭燕 ，李清 ，丁演鸝

[1.十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），湖北十堰442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰442000］

醫(yī)院獲得性壓瘡（Hospital-acquired pressure ulcers，HAPU）以大手術(shù)、老年及ICU患者為高發(fā)人群[1］。HAPU泛指患者入院時皮膚完整，住院期間或出院時檢查發(fā)現(xiàn)罹患壓瘡[2］。骨隆突處皮膚和皮下組織受壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起局限性損傷是HAPU的病理基礎(chǔ)[3-4］。HAPU有病程發(fā)展快、發(fā)病率高、難以治愈或治愈后再次發(fā)作的特點，因此會消耗大量的醫(yī)療資源、增加治療難度和醫(yī)療費用、降低患者生活質(zhì)量和增加死亡率，是目前醫(yī)療及護理領(lǐng)域的重大難題。我院中心手術(shù)室在治療治療Ⅱ～Ⅲ期壓瘡患者時，采用自制瑰及乳膏聯(lián)合重組人表皮生長因子涂敷的方法取得了較高的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 本研究其納入84例病例，均來源于十堰市太和醫(yī)院中心手術(shù)室于2016年4月—2017年5月期間收治Ⅱ～Ⅲ期HAPU的住院患者，按人院時間先后順序用隨機數(shù)字表法編號，然后隨機均分為對照組和觀察組（n=42）。2組納入的Ⅰ～Ⅱ期HAPU患者均符合歐洲壓瘡專家組（European pressure ulcer advisory panel，EPUAP）壓瘡臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的分期標準，患者均有骶尾部或（和）臀部、髖部壓瘡等臨床癥狀，壓瘡面積在0.3～12 cm2之間，臨床確診為HAPUⅡ～Ⅲ期[5］。其中對照組平均年齡（70.25±9.12）歲，男 20例，女 22例，Ⅱ期壓瘡19例，Ⅲ期壓瘡23例。觀察組平均年齡（71.13±8.27）歲，男19例，女23例，Ⅱ期壓瘡20例，Ⅲ期壓瘡22例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 診斷標準[6］Ⅱ期壓瘡：創(chuàng)面部分表淺潰瘍、表皮缺損，基底部紅但無結(jié)痂或（和）表皮完整但有破潰的充血性水泡。Ⅲ期壓瘡：創(chuàng)面全層皮膚組織缺失但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，壓瘡局部組織壞死深度不明確，部分有潛行和竇道。

1.1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合以上Ⅱ～Ⅲ期HAPU診斷標準的患者；②各類罹患Ⅱ～Ⅲ期HAPU患者；③依從性好、接受我科治療方法者。排除標準：①排除依從性差、急性外傷創(chuàng)面者；②排除皮膚病、靜脈潰瘍、糖尿病潰瘍、癌癥潰瘍及放射性潰瘍者；③排除創(chuàng)面使用過各種生長因子者。

1.1.4 瑰及乳膏配制方法 瑰及乳膏由我院藥學(xué)部自制。配方：丹參20 g、黃芪20 g、白芨30 g，當歸20 g；油相物質(zhì)：霍霍巴油100 g、香精2.5 g、乳化硅油200 g、甘油120 g、氮酮5 g；水相物質(zhì)雙蒸水500 g，十二烷基硫酸鈉2.5 g，有羥苯乙酯1 g，碳酸二辛酯10 g。配制時先以上中藥加水500 mL，煮制成200 mL湯劑備用，然后將油相物質(zhì)置于80℃水浴鍋中加熱融化；同時將水相物質(zhì)攪拌溶解，然后再將備用的油相緩慢加入，水浴鍋中80～90℃充分攪拌，乳化15 min，然后置于室溫下，待溫度降至50℃時，緩慢加入以上中藥湯劑，攪拌10 min后呈均勻膏狀即可。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方案 包括常規(guī)護理和換藥。常規(guī)護理：預(yù)防感染，使用氣墊床，每1～2 h翻身或更換體位1次，應(yīng)保持床鋪清潔，避免潮濕、皮下組織受壓力、摩擦及排泄物的刺激，保持皮膚干燥清潔，采用瘡愈合量表動態(tài)評估皮膚變化。Ⅱ～Ⅲ期HAPU期壓瘡換藥：①Ⅱ期壓瘡換藥：換藥時應(yīng)注意無菌操作，按護理規(guī)范，可先用0.5%碘伏由內(nèi)向外消毒壓瘡周圍皮膚（正反2遍），再用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面肉芽組織，待創(chuàng)面干后用重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴灑瘡面。②Ⅲ期壓瘡換藥：先用0.5%碘伏消毒（正反2遍），用無菌鑷剔出壞死溶解的組織，再用無菌剪刀剪去已失活的組織，暴露新鮮肉芽組織，最后再用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗創(chuàng)面和周圍皮膚以清除殘留碘及壞死組織。感染者膿性傷口應(yīng)先用3%雙氧水清洗，再行處理，最后噴灑重組牛堿性成纖維細胞生長因子。然后外敷無菌紗布并用膠布固定，以上治療1次/d，1周為1個療程，視壓瘡愈合情況治療1～4個療程。

1.2.2 觀察組治療方案 觀察組護理和換藥同對照組。在噴灑重組牛堿性成纖維細胞生長因子后將瑰及乳膏均勻涂敷于壓瘡皮膚表面（厚度約1 mm），涂敷范圍應(yīng)超過壓瘡邊緣0.5 cm，然后外敷高通透性聚氨酯薄膜，瑰及乳膏視情況每天可多次換藥，最多3次/d。

1.3 檢測指標及療效標準評價

1.3.1 檢測指標 在治療的第1、2、3和4周換藥時，用無菌鑷收集換藥時剔出的棄用組織，采用免疫組織化學(xué)法檢測壓瘡局部棄用脫落組織中轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達水平。

1.3.2 瘡愈合量表評分方法[7］采用壓瘡愈合量表（PUSH）評價臨床療效。PUSH量表總分為0～17分，是國際通用的評估壓瘡愈合的量表，由創(chuàng)面面積、滲出液量和組織形態(tài)組成。PUSH量表總分值下降，說明治療有效；總分值不變，說明治療無效；如總分值升高，說明病情惡化。患者壓瘡面積采用Photoshop圖像處理軟件統(tǒng)計，測量時用透明硫酸紙貼在患者壓瘡上方，用筆描出壓瘡?fù)獠枯喞缓笥肞hotoshop圖像處理軟件進行自動計算。

1.3.3 臨床療效評價[8］參照2002版《中醫(yī)外科學(xué)》制定臨床療效標準。痊愈：創(chuàng)面完全愈合。顯效：創(chuàng)面愈合≥75%，創(chuàng)面有新生肉芽組織，無或僅有少量滲出物。好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面愈合＜75%，≥25%，有少量新生肉芽組織，創(chuàng)面滲出物減少。無效：創(chuàng)面愈合＜25%，治療前后無明顯變化，創(chuàng)面伋大量滲出物、無新生肉芽組織。分別統(tǒng)計2組的顯效時間和愈合時間，并計算有效率和壓瘡愈合速度。其中有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。愈合速度=創(chuàng)面最終愈合時間/創(chuàng)面的最大直徑[9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，實驗數(shù)據(jù)均以±s表示，組間差異則采用2樣本均數(shù)Dunnett檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組Ⅱ～Ⅲ期HAPU顯效時間、愈合時間和愈合速度比較 與對照組比，觀察組Ⅱ～Ⅲ期HAPU顯效時間和愈合時間較對照組縮短，愈合速度較對照組快（t=5.792，7.046，4.201；P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組Ⅱ～Ⅲ期HAPU顯效時間、愈合時間及壓瘡愈合速度比較 （±s）

表1 2組Ⅱ～Ⅲ期HAPU顯效時間、愈合時間及壓瘡愈合速度比較 （±s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別對照組n 42觀察組42時間/速度 HAPU（Ⅱ期） HAPU（Ⅲ期）顯效時間（d） 11.78±1.32 15.36±2.02愈合時間（d） 19.84±2.07 25.37±2.93愈合速度（mm/d） 0.10±0.02 0.09±0.04顯效時間（d） 9.32±0.82▲ 13.87±1.52▲愈合時間（d） 15.24±1.54▲ 21.56±2.17▲愈合速度（mm/d） 0.17±0.06▲ 0.13±0.05▲

2.2 2組患者PUSH評分比較 治療前2組患者PUSH評分均較高，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組在治療2、3和4周時均有不同程度降低，觀察組降低更明顯，與對照組同期比較（t=4.219，3.973，5.224；P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表 2。

2.3 2組臨床療效結(jié)果 對照組和觀察組總有效率分別為88.09%和97.61%，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.394，P＜0.05），見表 3。

2.4 治療對VEGF及TGF-β1的影響 治療前2組患者VEGF及TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組在治療2、3和4周時均有不同程度升高，觀察組升高更明顯，與對照組同期比較（t=3.947～6.572，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表 4。

表2 2組患者PUSH評分比較 （±s）

表2 2組患者PUSH評分比較 （±s）

注：與對照組同期比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組n 42 42治療前 1周 2周 3周 4周13.87±1.46 11.54±1.05 9.86±0.79 8.34±0.72 5.29±0.57 13.02±1.24 10.96±1.38 7.72±0.83a6.52±0.48a4.06±0.37a

表3 2組臨床療效比較 例

表4 2組TGF-β1及VEGF水平比較 （±s）

表4 2組TGF-β1及VEGF水平比較 （±s）

注：與對照組同期比較，aP＜0.05。

組別 n 治療時間 TGF-β1（ng/L） VEGF（ng/L）對照組 42 治療前 70.53±6.05 127.30±14.06 1 周 80.32±4.39 133.51±12.27 2 周 89.05±7.25 142.05±13.02 3 周 93.74±11.27 151.19±15.46 4 周 94.22±9.53 187.84±16.21觀察組 42 治療前 71.20±7.43 126.43±10.57 1 周 83.37±9.04 135.72±11.34 2 周 111.32±10.35a 175.26±14.85a 3 周 145.42±9.07a 204.32±18.72a 4 周 169.51±12.84a 214.56±16.97a

3 討論

中醫(yī)認為壓瘡的病機為氣滯血瘀、氣血虧虛以至經(jīng)絡(luò)受阻而肌膚失養(yǎng)，故治療應(yīng)以行氣活血、散瘀通絡(luò)、祛濕解毒、祛腐生肌為主[10］。而現(xiàn)代病理生理學(xué)研究表明，PUSH在發(fā)生于肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處皮膚和/或皮下組織長時間受壓后，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧而導(dǎo)致的的局部組織缺血-再灌注損傷[11］。因此，在治療PUSH時應(yīng)充分考慮局部組織缺血-再灌注損傷對組織的愈合過程中的影響。

大量實驗病理學(xué)研究表明，在壓瘡的愈合過程中，TGF-β1及VEGF等發(fā)揮著作用重要作用。VEGF是血管形成最關(guān)鍵的始動因子，是一種有高度生物活性的功能性糖蛋白，有很強的促進血管內(nèi)皮細胞分裂增生的能力，可增強毛細血管的通透性，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞分裂增生，并在ephfinB2和血管生成素-1的協(xié)同作用下使該血管重塑而成熟，是受損傷組織再生的重要啟動因子[12］。而TGF-β1是一個多功能的細胞因子，主要由單核細胞和淋巴細胞生成，有促進間質(zhì)細胞的增殖和細胞外基質(zhì)的合成功能[13］。高濃度TGF-β1可誘導(dǎo)成纖維細胞增殖，促進膠原蛋白合成，有助于膠原蛋白沉積及纖維化的形成，因此，在組織損傷修復(fù)過程中，TGF-β1短暫的增加有利于損傷組織的修復(fù)。當組織損傷時TGF-β1被激活而釋放出來發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，通過抑制蛋白酶和基質(zhì)酶的活性，促進胞外基質(zhì)沉積，促進Ⅰ期膠原蛋白及纖維素結(jié)合素合成，從而增加膜受體、細胞與基質(zhì)間的相互作用，驅(qū)使炎性因子向損傷部位移動，進而誘導(dǎo)新生肉芽組織生成，加速組織的修復(fù)[14］。

在本臨床研究中，觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上于壓瘡創(chuàng)面涂敷自制瑰及乳膏，發(fā)現(xiàn)在第2、3和4周時，觀察組患者PUSH評分低于對照組同期水平，壓瘡愈合速度、TGF-β1及VEGF均高于對照組同期水平，觀察組創(chuàng)面顯效時間和愈合時間明顯縮短，有效率達95.91%，療效優(yōu)于對照組。這一結(jié)果應(yīng)為瑰及乳膏中諸味中藥協(xié)同作用的結(jié)果。方中白芨、當歸均有祛腐生肌、生肌斂瘡、消腫排膿、養(yǎng)血排毒之功效[15］。黃芪可抑制壓瘡缺血再灌注損傷的炎癥反應(yīng)并增強其抗氧化損傷能力[16］。丹參可擴張局部血管、改善壓瘡創(chuàng)面微循環(huán)的作用[17］。在敷藥前噴灑重組牛堿性成纖維細胞生長因子是目前治療壓瘡重要促成纖維細胞生長因子，在對壓瘡治療中，也可直接促進血管內(nèi)皮及成纖維細胞生長。而該方中油相物質(zhì)碳酸二辛酯、二甲硅油和霍霍巴油等均有保濕、潤膚、護膚作用。觀察組在涂敷瑰及乳膏吸收后，一方面可能促進TGF-β1在局部創(chuàng)面大量積聚，并促使VEGF合成，高表達的VEGF可促進血管內(nèi)皮新生及成纖維細胞生長，加速壓瘡局部創(chuàng)面修復(fù)和肉芽組織新生。經(jīng)以上治療，觀察組愈合時間和顯效時間明顯縮短，壓瘡愈合速度提高，提示瑰及乳膏治療Ⅱ～Ⅲ期HAPU患者的臨床療效優(yōu)于對照組。

總之，瑰及乳膏可能通過提高TGF-β1及VEGF的合成來促進壓瘡創(chuàng)面成纖維細胞生長和血管內(nèi)皮新生，這有利于改善壓瘡創(chuàng)面微循環(huán)、促進創(chuàng)面肉芽組織新生而加速創(chuàng)面組織修復(fù)。該治療方案可提高Ⅱ～Ⅲ期HAPU有效率，有一定的臨床借鑒和推廣價值。