張玉忠 張滟 魏馨雨 陳耔辰 徐勇,2 成穎 高瀅陳飛云 胡娟 許珉 任曉勇 張青

大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome, LVAS)是以內耳前庭水管擴大為特征的先天性內耳疾病，主要表現(xiàn)為波動性、進行性聽力下降，一部分患者伴眩暈發(fā)作,約占兒童感音神經性聾的13%[1]?；颊咭话阍?歲左右開始發(fā)病[2]，部分患者因頭部受外傷、劇烈運動或感冒等引起顱內壓增高，突然發(fā)生中重度、極重度聽力損失[3,4]。

前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential，VEMP)是評估前庭耳石器傳導通路的檢查，其中眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular VEMP,oVEMP)主要用于評估橢圓囊-前庭上神經傳導通路及前庭眼反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)通路的完整性；而頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical VEMP,cVEMP)主要用于評估球囊-前庭下神經傳導通路的完整性[5～8]。部分LVAS患者表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，提示其前庭耳石器機能可能受到影響。本研究擬通過評估LVAS患兒的VEMP引出率及波形特點，探討LVAS患兒的前庭功能及VEMP對LVAS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2011～2016年因雙耳重度、極重度感音神經性聾就診于西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科并確診為雙側LVAS的患兒21例(42耳)為研究對象，其中男14例，女7例，年齡3～12歲，平均7.52±3.11歲。所有患兒顳骨高分辨CT(HRCT)與內聽道磁共振成像(MRI)顯示無中耳疾患，7例患兒顯示伴內耳Mondini畸形，無半規(guī)管發(fā)育畸形、耳蝸未發(fā)育、耳蝸前庭融合、內聽道狹窄等內耳畸形病例。排除標準：①年齡太小不能配合檢查者；②鼓室導抗圖呈B型或C型者。

選擇性別年齡相匹配的14例(28耳)非LVAS聾啞癥患兒作為聾啞癥對照組。入選標準：①顳骨HRCT檢查無LVAS等內耳發(fā)育畸形；②聽力學檢查示雙耳重度、極重度感音神經性聾，無其他外耳及中耳疾患；③VEMP檢查配合良好。排除標準：①有內耳發(fā)育畸形；②有外中耳疾患；③不能配合VEMP檢查的患兒。

選擇性別年齡相匹配的12例(24耳)健康兒童作為健康對照組，均行聽力檢查、聲導抗、耳內鏡檢查，排除耳部疾患。入選標準：①無耳部疾患，聽力正常；②可以配合VEMP檢查的兒童。排除標準：①有耳疾患的兒童；②無法配合VEMP檢查的兒童。

本研究獲得了西安交通大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會認定和許可(倫理委員會編號：2015079)，所有入選病例和對照組兒童在進行檢查前均由家屬或監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2VEMP檢查 采用丹麥爾聽美(Otometrics ICS)ChartrEP型全功能聽覺誘發(fā)電位分析儀。通過插入式耳機給聲，給予500 Hz tone burst聲音刺激，上升或下降時間為1 ms，峰時的持續(xù)時間為2 ms，刺激頻率為每秒5次，疊加次數(shù)為50次，記錄窗寬50 ms。

1.2.1cVEMP檢測方法[9]受試者仰臥位，安放電極前清潔局部皮膚，兩個記錄電極對稱放置于兩側胸鎖乳突肌中段，兩個參考電極對稱放置于兩側胸鎖關節(jié)表面，接地電極位于前額正中，要求極間電阻小于5 kΩ。當聲刺激信號傳出時，要求測試者頭部微抬離床面使雙側胸鎖乳突肌保持緊張狀態(tài)。單耳給聲，在同側胸鎖乳突肌表面記錄cVEMP波形作為該耳對聲刺激的反應信號。

1.2.2oVEMP檢測方法[10]受試者仰臥位，兩個記錄電極對稱放置于雙側眼眶下緣中點下方約1 cm處，兩個參考電極對稱放置于參考電極下1～2 cm處，接地電極位于前額正中，要求極間電阻小于5 kΩ。通過插入式耳機給聲，聽到聲刺激后，受試者雙眼向上凝視中線正上方約30°位置的參照物。單耳給聲，在對側眼眶下緣記錄oVEMP波形作為該耳對刺激的反應信號。

VEMP測試時，以131 dB SPL作為初始刺激聲強度，若能夠引出典型可重復的cVEMP或oVEMP波形，再以10 dB逐次減小刺激聲強度，直至該強度下不能引出清晰可重復的波形。然后，在此刺激聲強度的基礎上增加5 dB重復進行測試，以確定閾值。能夠引出典型可重復的cVEMP或oVEMP波形所需的最小的刺激聲強度(dB SPL)即為VEMP閾值。觀察記錄各組cVEMP及oVEMP的引出率、閾值、131 dB SPL聲強度刺激下n1波潛伏期、p1波潛伏期、n1-p1波間期及振幅。潛伏期為從刺激開始時到n1或者p1波波峰的持續(xù)時間(ms)，波間期為n1波波峰與p1波波峰之間的時間差(ms)，振幅為兩波波峰之間的垂直距離(μV)。

1.3統(tǒng)計學方法 通過統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對本研究結果進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用卡方檢驗或Fisher’s 確切概率檢驗進行比較；計量資料若符合正態(tài)分布且方差齊則采用獨立樣本t檢驗進行比較，不符合正態(tài)分布或方差不齊的比較則采用秩和檢驗。

2 結果

三組VEMP檢查結果見表1、2，波形見圖1～3。

可見，與非LVAS聾啞癥組患兒比較，LVAS組患兒oVEMP引出率較高(P<0.001)，閾值較低(P<0.001)、振幅較高(P=0.003)；n1波潛伏期、p1波潛伏期、n1-p1波間期組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 三組oVEMP檢查結果

注：與LVAS組比較，*P<0.05；**P<0.01

表2 三組cVEMP檢查結果

注：與LVAS組比較，*P<0.05；**P<0.01

圖1 LVAS組VEMP波形圖

圖2 聾啞癥組VEMP波形圖

圖3 健康對照組VEMP波形圖

與非LVAS聾啞癥組患兒比較，LVAS組患兒cVEMP引出率較高(P=0.017)，閾值較低(P=0.001)，p1波潛伏期較短(P=0.009)；但兩組振幅、n1波潛伏期、n1-p1波間期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

與健康對照組比較，LVAS組患兒oVEMP振幅較高(P=0.027)，其引出率、閾值、n1波潛伏期、p1波潛伏期、n1-p1波間期兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LVAS組患兒與健康對照組cVEMP的引出率、閾值、振幅、n1波潛伏期、p1波潛伏期、n1-p1波間期均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討論

29%～47%的LVAS患者有前庭耳石器機能狀態(tài)異常，部分患者可以表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、不穩(wěn)感、運動協(xié)調能力障礙等[11～15]。Sheykholeslami等[13]報道的3例(4耳)LVAS患者中2例有眩暈和頭暈病史，2例單側LVAS患者的患耳與對側耳cVEMP比較，患耳cVEMP閾值低、振幅高；1例雙側LVAS患者，雙耳純音聽閾檢測示低頻存在氣骨導差，左側曾行鼓室成形術和聽骨鏈重建術，但聽力沒有改善；即使在有氣骨導差的情況下，雙耳cVEMP仍然有低閾值、高振幅的表現(xiàn)，與第三窗疾病，如：上半規(guī)管裂綜合征患者cVEMP特征類似；提示LVAS的患者其內淋巴管及內淋巴囊體積增大，容易受壓力突然改變的影響，使球囊對聲刺激敏感性增加，導致cVEMP閾值降低，振幅增大。Manzari[14]對15例LVAS患者進行了詳細的病史詢問及前庭功能檢查，提出以下癥候群提示患者有前庭水管擴大的可能：①偏頭痛相關眩暈；②頭暈、姿勢不穩(wěn)感或反復發(fā)作的視震蕩；③cVEMP閾值降低；④聽力下降；⑤暈動癥；⑥乳突振動或搖頭誘發(fā)的眼球震顫；再經顳骨CT及內聽道MRI證實是否有LVAS。上述癥狀可能與內耳“第三窗”的存在、內耳解剖結構改變使內淋巴囊及內淋巴管擴大，從而造成內淋巴微環(huán)境發(fā)生變化，導致前庭機能改變有關。Taylor等[15]報道1例LVAS患者有不平衡感，行多個頻率(250、500、1 000、2 000 Hz)oVEMP和cVEMP檢查發(fā)現(xiàn)，oVEMP在2 000 Hz以下頻率均表現(xiàn)為低閾值、高振幅的特征，而cVEMP在各個頻率的閾值和振幅均在正常范圍內。這可能與cVEMP和oVEMP傳導通路不同有關，氣導聲刺激后，cVEMP是通過抑制胸鎖乳突肌運動單位記錄，其振幅有飽和狀態(tài)；而oVEMP是通過興奮眼肌運動單位記錄，其振幅沒有飽和現(xiàn)象。

本組對象中LVAS組oVEMP引出率為92.9%(39/42)，cVEMP引出率為85.7%(36/42)，提示其前庭耳石器機能有一定損害，可能與內淋巴管擴大導致前庭毛細胞受損有關。與非LVAS聾啞癥患兒比較，LVAS組的oVEMP和cVEMP引出率高，閾值低，其機制可能與上述研究類似[12～14]，即：由于前庭水管及內淋巴囊擴大，LVAS患者內耳形成“第三窗”，使前庭毛細胞容易受內淋巴壓力變化及內淋巴液體動態(tài)平衡改變的影響，前庭毛細胞對壓力及聲音刺激更敏感，導致VEMP引出率增加，閾值降低。文中結果顯示，與健康對照組比較，LVAS組除oVEMP振幅較高之外，其oVEMP、cVEMP引出率、閾值、n1波潛伏期、p1波潛伏期、n1-p1波間期、cVEMP閾值均無統(tǒng)計學差異，提示LVAS患者的前庭耳石器功能狀態(tài)與健康兒童相差不大。既往認為，與健康對照組比較，LVAS患者VEMP表現(xiàn)為低閾值、高振幅[13～17]，本研究結果與此不完全相符，可能是因為VEMP的結果是由兩個因素相互作用決定的，第三窗效應致使反應增強，前庭終末器官的損傷導致反應減退[15]，具體到某耳的VEMP反應，則與這兩種因素哪種占主要有關。此外，正常兒童膜迷路與骨迷路順應性良好，對聲音反應非常敏感，本身具有引出率高、閾值低、振幅高的特點[18]。

綜上所述，VEMP可以評估LVAS患兒的前庭機能狀態(tài)；LVAS患兒的VEMP特征是前庭耳石器機能狀態(tài)及“第三窗”效應共同作用的結果；LVAS患兒較非LVAS聾啞癥患兒VEMP引出率高、閾值低，可能與“第三窗”存在有關。LVAS組患兒與健康對照組兒童比較，除oVEMP振幅有差異外，其余指標差異無統(tǒng)計學意義，提示LVAS患兒VEMP也并不恒定地都表現(xiàn)為閾值低、振幅高的特點。但本研究病例較少，后期需積累大量病例數(shù)來驗證此結論。