孟麗燕 鄧?yán)^紅 張雯 李文莉 文華清 盧麗娟 黎曼儂 謝明珠 劉雙玥

[摘要] 目的 探討子宮內(nèi)膜輕刺激宮腔治療后，不明原因月經(jīng)量過少患者體內(nèi)ER、VEGF表達改變情況，分析其促進內(nèi)膜生長機制。方法 2015年7月—2017年7月方便選取該院門診及住院原因不明月經(jīng)過少60例患者，分為A組（實驗組30例）和B組（對照組30例）。對A組行子宮內(nèi)膜輕刺激療法，兩組均行“人工周期”藥物治療，分別對比兩組治療前后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，對比其不同方法治療前后兩組血清VEGF變化，以及實驗組中子宮內(nèi)膜刺激治療后內(nèi)膜組織中ER、VEGF表達改變情況。結(jié)果 試驗組治療前后血清VEGF由（54.52±8.01）pg/mL增加至（58.89±7.75）pg/mL，明顯增加（t= -5.16， P<0.05）；內(nèi)膜組織ER表達陰性、弱陽性、陽性、強陽性率治療前16.7%、50.0%、33.3%、0.0%，治療后3.3%、36.6%、43.3%、16.7%，陽性率明顯增加（Z=-5.84，P<0.05）， 內(nèi)膜組織VEGF陰性、弱陽性、陽性、強陽性率治療前36.7%、53.3%、10.0%、0.0%，治療后10.0%、26.7%、60.0%、3.3%，表達較治療前明顯增加（Z=-5.34，P<0.05）。結(jié)論 子宮內(nèi)膜刺激療法對不明原因月經(jīng)過少患者的治療，可促進其體內(nèi)血清VEGF、內(nèi)膜組織中ER、VEGF的表達，從而促進子宮內(nèi)膜的增長。

[關(guān)鍵詞] 月經(jīng)過少子；宮內(nèi)膜刺激；ER；VEGF

[中圖分類號] R271 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（b）-0005-05

[Abstract] Objective To investigate the changes of ER and VEGF expression in patients with unexplained menstrual flow after endometrial light stimulation， and to analyze the mechanism of promoting endometrial growth. Methods From July 2015 to July 2017， there were 60 patients with unexplained menstruation and hospitalization. The patients were convenient selected and divided into group A （30 patients in the experimental group） and group B （30 patients in the control group）. For group A， endometrial light stimulation therapy was performed. Both groups underwent “artificial cycle” drug therapy. The endometrial thickness of B-ultrasound was compared between the two groups before and after treatment. The changes of serum VEGF in the two groups before and after treatment were compared. The expression of ER and VEGF in the endometrial tissue was treated by endometrial stimulation in the group. Results The serum VEGF of the experimental group increased from （54.52±8.01）pg/mL to （58.89±7.75）pg/mL， which was significantly increased （t=-5.16， P<0.05）. The ER expression in the intimal tissue was negative， weak positive， positive and strong positive rate was 16.7%， 50.0%， 33.3%， 0.0% before treatment， 3.3%， 36.6%， 43.3%， 16.7% after treatment， the positive rate increased significantly （Z=-5.84，P<0.05）， and the endometrial tissue was negative and weak positive， positive， and strong positive rates were 36.7%， 53.3%， 10.0%， 0.0% before treatment， 10.0%， 26.7%， 60.0%， and 3.3% after treatment， and the expression was significantly increased compared with before treatment （Z=-5.34， P<0.05）. Conclusion Endometrial stimulation therapy can promote the expression of ER and VEGF in serum VEGF and endometrial tissue in patients with unexplained menstrual flow， thereby promoting the growth of endometrium.

[Key words] Menstrual oligozoomes； Endometrial stimulation； ER； VEGF

作為婦科常見的癥狀之一，“月經(jīng)過少”所指的是：每次月經(jīng)周期的總經(jīng)量不超過20 mL[1]。該類患者之中，有相當(dāng)一部分是經(jīng)量進行性的減少，甚至閉經(jīng)，常伴隨不孕、流產(chǎn)、精神焦慮等。其常見的原因[2]有以下幾個方面：①子宮內(nèi)膜的損傷（例如：人工流產(chǎn)、宮腔贅生物電切后內(nèi)膜的損傷等）；②雌激素水平的下降；③先天性的子宮畸形發(fā)育不良；④內(nèi)外科相關(guān)疾病等方面。該病癥的患者會因為孕卵不易在子宮內(nèi)膜著床，而容易不孕或者反復(fù)流產(chǎn)。若是以輔助生殖技術(shù)進行助孕，則妊娠成功的幾率是非常低的。即使極少數(shù)患者在妊娠成功的情況下，也是極易于流產(chǎn)的。同時無論是對于患者的身體的健康來說，還是患者心理及經(jīng)濟負擔(dān)來說，上述后果均會帶來較為嚴(yán)重的影響。因此，在目前的婦科學(xué)臨床診治上，這樣的疾病不但棘手，而且迫切地需要將相關(guān)問題予以解決。

但是在一些患者中，性激素六項檢查在正常范圍內(nèi)，且多數(shù)從未進行過宮腔操作，或經(jīng)量減少和宮腔操作史時間上多考慮沒有因果關(guān)系。若對其實施宮腔鏡的檢查，宮腔內(nèi)沒有明顯粘連及瘢痕形成，子宮內(nèi)膜光滑、菲薄，內(nèi)膜表現(xiàn)為增生不良，稱之為原因不明月經(jīng)過少[3]。對原因不明月經(jīng)過少發(fā)病機制的研究迄今國內(nèi)外探討的報道很少，因此對這類患者的治療也成為難點問題。子宮內(nèi)膜刺激療法又稱為子宮內(nèi)膜淺搔刮術(shù)，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于生殖醫(yī)學(xué)等婦產(chǎn)領(lǐng)域中，通過改善細胞因子的分泌及血管生成，可改變局部內(nèi)環(huán)境，有效提高胚胎容受性等[4]。有研究表明[5]雌激素和雌激素受體，通過介導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達，子宮血管周期性重建有著很大的促進作用。該試驗2015年7月—2017年7月，對照組及試驗組各入組30例。在研究通過對內(nèi)膜的輕刺激后，其中ER、VEGF表達改變情況，分析其促進內(nèi)膜生長的機制。

1 資料與方法

1 1 一般資料

方便選取在該院門診就診及住院的月經(jīng)過少60例患者， 年齡 21～40 歲，兩組平均年齡為A組（30.03±4.49）歲，B組（30.80±4.27）歲，兩組年齡統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。均有性生活史。均簽署知情同意書。

1.2 入組條件

①患者月經(jīng)周期基本正常，月經(jīng)量少于20 mL（月經(jīng)失血圖法估算）；持續(xù)時間大于半年。

②患者近3月內(nèi)檢測月經(jīng)第2～5天檢查血促卵泡激素（FSH） 、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）、雌二醇（E2），指標(biāo)及比值均在正常范圍內(nèi)。

③對部分有宮腔操作史患者，近半年內(nèi)有宮腔鏡檢查結(jié)果，宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜光滑、菲薄，未見明顯瘢痕，宮頸及宮腔、宮角均無粘連，輸卵管開口可見。

④排除相關(guān)內(nèi)科內(nèi)分泌疾?。ɡ纾杭谞钕俟δ墚惓?、腎上腺疾病、糖尿病等）以及血液系統(tǒng)疾??；外科疾病（例如：重大外傷、出血、手術(shù)史等）。

⑤患者近期內(nèi)未服用過激素類避孕藥、抗凝藥、宮內(nèi)未放置避孕器。

1.3 方法

分為A組子宮刺激療法加人工周期組（實驗組30例）和B組人工周期組（對照組30例）進行治療。

1.3.1 兩組患者記錄第一個月經(jīng)周期經(jīng)量 對兩組于第2個月經(jīng)周期第1天行B超子宮內(nèi)膜厚度檢測，A組行子宮內(nèi)膜刺激療法，兩組均行“人工周期”藥物治療，口服“戊酸雌二醇（國藥準(zhǔn)字J20171038）2 mg/d，適時調(diào)整用量，后半周期加服用黃體酮膠丸（國藥準(zhǔn)字H20031 099）200 mg/d 10～12 d”，下周期服藥時間均在月經(jīng)來潮的3～5 d。

1.3.2 子宮內(nèi)膜刺激療法 主要為輕微創(chuàng)，5號刮匙輕搔刮刺激子宮腔壁。常規(guī)消毒鋪巾，由該院計劃生育手術(shù)特定醫(yī)師，用宮頸擴張器將頸管擴張至5.5號，用5號刮匙淺搔刮宮腔內(nèi)膜各面，用5號刮匙淺搔刮宮腔內(nèi)膜各面，刮出少量內(nèi)膜待用。根據(jù)免疫組化化學(xué)半定量評分標(biāo)準(zhǔn)檢測子宮內(nèi)膜中ER及VEGF的表達量：免疫組化：染色程度得分：無色（0分）；淡黃色（1分）；棕黃色（2分）；黃褐色（3分）；面積：<10%（0分）；11%～25%（1分）；26%～50%（2分）；51%～100%（3分）；兩者相乘：- 陰性-（0～3分）；+弱陽性（4～5分）；陽性++（6～-8分）；強陽性+++（9分）。行“人工周期”藥物治療。在月經(jīng)第6個周期后的月經(jīng)期第1天，再次抽取靜脈血測血清VEGF值。同樣行子宮內(nèi)膜刺激療法取微量內(nèi)膜，標(biāo)準(zhǔn)檢測其ER及VEGF的表達量。

1.4 統(tǒng)計方法

試驗結(jié)果用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件實施相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)的分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）方式表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度改變

若跟治療前相比，經(jīng)過治療A組子宮內(nèi)膜厚度的增加是非常顯著的。在統(tǒng)計學(xué)上（Wilcoxon檢驗），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；B組治療后子宮內(nèi)膜厚度較治療無明顯增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 血液中VEGF的改變

A組（試驗組）經(jīng)子宮內(nèi)膜刺激治療后血液中VEGF較前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。而B組（試驗組）治療后血液中VEGF無明顯增加；差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 內(nèi)膜組織ER、VEGF的表達

內(nèi)膜微刺激后A組ER、VEGF均較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；見表4、表5（見圖1、圖2、圖3、圖4）

3 討論

子宮內(nèi)膜增生不良可能導(dǎo)致月經(jīng)量的過少。而內(nèi)膜的增生主要取決于雌激素的促進作用，而作為對子宮內(nèi)膜生長有著重要的調(diào)節(jié)作用的激素，雌激素[6]只有在與ER發(fā)生結(jié)合的情況下，方可將生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮出來。這方面的作用具體表現(xiàn)在：①對于子宮內(nèi)膜，它起著修復(fù)和增生的促進作用；②借助于VEGF的介導(dǎo)，它能夠?qū)ψ訉m血管起到促進周期性重建的作用。對于原因不明的月經(jīng)過少患者，可以從雌激素受體是不是表達環(huán)節(jié)障礙方面去考慮[7]。相關(guān)研究的結(jié)果[8]顯示，在對子宮內(nèi)膜雌激素受體，用免疫組化法實施檢測的時候，跟正常的婦女相比，這些患者在ER表達明顯是降低的。這就是說，ER在子宮內(nèi)膜里面雌激素對其生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮的情況下，是起到較為重要作用的。 袁瑞等[8]在采用免疫組化法檢測不明原因月經(jīng)量少患者子宮內(nèi)膜的ER陽性率為70%，而正常健康人群對照組為100%，袁瑞等針對子宮內(nèi)膜中VEGF的表達量測定，結(jié)果判斷及半定量測定，得出每個視野的均灰度值：觀察組（159.56±9.81）較對照組（123.38±13.46）相比有顯著性差異（P<0.001），灰度值與VEGF的表達值成反比。該實驗中實驗組子宮內(nèi)膜刺激治療前內(nèi)膜陽性率不低于83.0%，治療后則不低于93.0%，內(nèi)膜組織ER表達陰性、弱陽性、陽性、強陽性率治療前16.7%、50.0%、33.3%、0.0%，治療后3.3%、36.6%、43.3%、16.7%，陽性率明顯增加， 內(nèi)膜組織VEGF陰性、弱陽性、陽性、強陽性率治療前36.7%、53.3%、10.0%、0.0%，治療后10.0%、26.7%、60.0%、3.3%，表達較治療前明顯增加，而血清VEGF的值，試驗組治療前后血清VEGF由（54.52±8.01）pg/mL 增加至（58.89±7.75）pg/mL，明顯增加（t=-5.16， P<0.05）；因各實驗室數(shù)據(jù)不近相同，綜合比較，均較正常值偏低，但針對治療前后兩組數(shù)據(jù)比較，實驗組治療前后相比有顯著性差異（P<0.0.1），而對照組前后數(shù)值對比無顯著性差異（P>0.0.1）。

ER是一種糖蛋白，有ERa和ERβ兩個亞型[9]，在子宮內(nèi)膜中兩種亞型都被發(fā)現(xiàn)存在，而血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），是一種可以促血管內(nèi)皮細胞生長的因子，其機制在于促進血管通透性增加、血管內(nèi)皮細胞遷移增殖、細胞外基質(zhì)變性，從而促進血管形成等。ER基因上雌激素反應(yīng)元件，其兩核甘酸序列與VEGF基因兩個核甘酸序列之間有著高度的同源關(guān)系。這就說明：在表達方面，ER和VEGF是存在正相關(guān)[10]。在雌激素進入靶細胞的情況下，可以與其受體特異性的結(jié)合，對于核內(nèi)調(diào)節(jié)基因表達起到了激活的作用。而一些可以產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的生長因子：表皮生長因子、成血管細胞生長因子由此產(chǎn)生了，從而促進靶細胞生長、繁殖和發(fā)育[11]。因此，正是雌激素受體環(huán)節(jié)表達的下調(diào)或障礙均可能使得激素替代治療不能發(fā)揮正常作用。這樣，月經(jīng)量就減少了。

VEGF通過促進借助于對血管內(nèi)皮細胞的活化、增殖和遷移的促進，起到了刺激小毛細血管的形成的作用[12]。它能對內(nèi)皮細胞所產(chǎn)生的不同酶原激活物起到誘導(dǎo)作用，既利于新生血管生長，又抑制細胞的凋亡[13]。對于子宮內(nèi)膜受創(chuàng)后愈合來說，其關(guān)鍵是血管的，而無論是生理性月經(jīng)后的子宮內(nèi)膜修復(fù)，還是病理性子宮內(nèi)膜的修復(fù)，VEGF在血管的生成都發(fā)揮著重要的作用[14]。而子宮內(nèi)膜受創(chuàng)后愈合的關(guān)鍵是血管生成。作為調(diào)控因子，在子宮內(nèi)膜新血管形成過程之中，作用最強且特異性最高[15]。少量VEGF也可定位于子宮內(nèi)膜腺上皮細胞，間質(zhì)細胞[16]。

子宮內(nèi)膜微刺激手術(shù)能提高內(nèi)膜胞飲突、白血病抑制因子、 骨橋蛋白等子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)表達，并能改善子宮內(nèi)膜分型。有學(xué)者認為子宮內(nèi)膜活檢所致內(nèi)膜局部損傷促使炎癥反應(yīng)，剌激內(nèi)膜上皮細胞產(chǎn)生各種細胞的因子，同時有利于損傷內(nèi)膜修復(fù)。研究對自然周期中進行搔刮，取黃體期內(nèi)膜分析，結(jié)果基質(zhì)細胞雌激素受體表達高于對照組，提示搔刮可能通過上調(diào)基質(zhì)細胞雌激素受體表達，從而促進子宮內(nèi)膜生長等報道[17]。

因此，結(jié)合該組試驗，可以推斷，由于對子宮內(nèi)膜微刺激操作，一方面子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞ER的表達增加，患者內(nèi)源性及外源性補充的雌激素可以充分與其受體結(jié)合，從而促進內(nèi)膜的增殖增長；另一方面，內(nèi)膜及血清中的VEGF表達增加，也促進了子宮內(nèi)膜血管的增生、周期重建等，從而亦促進子宮內(nèi)膜的生長。

而就雌激素的受體蛋白調(diào)控方面而言，某些情況下，雌激素受體基因的多態(tài)性、易感性的提高，雌激素受體表達受到一定影響而造成其功能的異常。也無法將生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮好而造成經(jīng)量的降低[18]。

4 結(jié)論

對于子宮內(nèi)膜刺激法治療不明原因月經(jīng)量少的作用機理中ER、VEGF起著重要的調(diào)節(jié)作用，但同時也是多方面因素的綜合作用調(diào)節(jié)作用，需要進一步研究探討。

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（收稿日期：2018-10-11）