賈海軍 葉 君 雷 萍

廣東省珠海市婦幼保健院(519000)

輸卵管間質部妊娠(ITP)，局部肌層血運豐富，一旦破裂可致短期內大量出血，甚至引起休克危及生命，未破裂者也常發(fā)生術中出血多、創(chuàng)面滲血嚴重、止血困難等情況，曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術的進步和鏡下縫合技術的提高，腹腔鏡手術已成為ITP的主要治療方法，手術方式主要包括妊娠病灶清除術和宮角楔形切除術。為減少術中出血，筆者在切開妊娠病灶之前先行垂體后葉素及病灶基底部環(huán)扎預處理，然后實施妊娠病灶清除術，取得了良好的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年1月-2017年6月本院診斷為輸卵管間質部妊娠的67例 為研究對象，年齡23～41歲，術前包塊均未破裂，均行陰道三維彩超檢查提示宮腔空虛，一側宮角見低回聲混合性包塊，明顯外凸，包塊周圍肌層<5mm，包塊與宮內膜線不連續(xù)，部分可見孕囊，有的可見卵黃囊、胚芽，甚至心管搏動，包塊周圍可測得低阻的豐富血流信號。根據生育要求選擇術式，將35例有生育要求者納入觀察組，實施垂體后葉素聯合環(huán)扎后行腹腔鏡下妊娠病灶清除術；32例無生育要求者納入對照組，實施腹腔鏡下妊娠病灶楔形切除術。所有患者均無高血壓、糖尿病、心臟病及哮喘病史；術中證實為輸卵管間質部妊娠；術后病理確診為異位妊娠。

1.2 手術方法

觀察組：在靠近ITP病灶基底部的子宮肌層注射垂體后葉素6U，拔針后迅速電凝止血。用1-0薇喬線在病灶基底部靠近宮旁貫穿子宮肌層縫扎該側宮角部的宮旁血管，繼之將薇喬線以荷包縫合的形式環(huán)繞在ITP妊娠病灶的基底部，然后與宮角部血管結扎后的線尾打結扎緊。雙極電凝ITP包塊表面血管后用單極電鉤橫行切開病灶使妊娠組織充分顯露，用匙狀鉗快速清除妊娠組織，操作時先將置入匙狀鉗一側的trocar(位于左髂前上棘內側1～2cm)內推接近病灶處并避免移動，以防絨毛脫落至腹腔，妊娠組織清除后吸凈trocar表面組織并拔出清洗干凈后重新放置，再用吸引器反復沖洗盆腔及創(chuàng)面并吸除可能殘留的絨毛組織，繼之雙極電凝破壞可能殘存的滋養(yǎng)細胞。剪除病灶基底部的環(huán)扎線，用1-0薇喬線間斷或連續(xù)垂直褥式內翻縫合創(chuàng)面，避免創(chuàng)面外露，修復子宮。對照組：用雙極電凝病灶周圍組織，預防出血；在距離病灶外緣0.5cm處用單極電鉤楔形切開病灶漿膜層、肌層，完整剝除妊娠組織并用標本袋取出；用1-0薇喬線縫合關閉創(chuàng)面止血。術后將切除組織常規(guī)送病理檢查，預防性應用抗生素，監(jiān)測血β-hCG。

1.3 觀察指標

觀察記錄術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間，于術后第2天查血常規(guī)及β-hCG，了解術后感染情況，之后每周復查血β-hCG直至連續(xù)3次正常為止，記錄持續(xù)性異位妊娠(術后72h后血β-hCG下降≤55%，為持續(xù)性異位妊娠[2])發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組年齡、停經時間、術前血hCG值及包塊大小等比較無差異(P>0.05)，見表1。

2.2 術中及術后恢復情況比較

兩組均手術順利，無一例中轉開腹。術中發(fā)現盆腔粘連觀察組9例(25.7%)，對照組7例(21.9%)(χ2=0.14，P=0.713)。觀察組術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，但手術時間、術后排氣時間、術后住院時間以及β-hCG降至正常時間等方面兩組無差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組對象一般資料比較

表2 兩組對象手術及術后恢復情況

2.3 術后并發(fā)癥情況

兩組術后均未發(fā)生感染、切口愈合不良并發(fā)癥。術后持續(xù)性異位妊娠2例，均發(fā)生在觀察組(5.7%)，經補充甲氨蝶呤(50mg/m2單次肌注)殺胚治療后均痊愈，對照組無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，兩組比較無差異(P=0.2691)。

2.4 妊娠情況

隨訪率100%。對照組無生育要求，術后嚴格避孕，32例中有27例選擇放置宮內節(jié)育器避孕，5例選擇了口服避孕藥或避孕套避孕，術后2年內無一例妊娠。觀察組術后嚴格避孕半年，半年后孕前行子宮輸卵管造影提示： 術側輸卵管通暢或通而不暢13例(37.1%)，不通22例(62.9%)；對側輸卵管通暢或通而不暢31例(88.6%)，不通4例(11.4%)，術后2年內自然妊娠23例(65.7%)，術側輸卵管異位妊娠4例(11.4%)；不孕8例(22.9%)。

3 討論

目前腹腔鏡已成為ITP治療的主要手段[3]。 由于輸卵管間質部肌層較厚且血液循環(huán)豐富，使得ITP包塊常較大，故術中能否有效止血是腹腔鏡手術順利實施的關鍵。 為減少術中出血，本文觀察組在切開病灶前采用垂體后葉素促宮縮及環(huán)扎預處理，同時結合雙極電凝，起到了有效的止血效果，與對照組楔形切除術相比，術中出血量顯著減少，而在手術時間、術后恢復及并發(fā)癥方面沒有差異。

電凝止血法和縫合止血法是腹腔鏡下處理出血的主要方法。對表淺部位的滲血使用雙極電凝止血效果較好，但對深部病灶的止血效果通常不理想。而對于器官組織迅猛的出血，牢固、確切的鏡下縫合才是最有效的止血方法[4]。本研究中，腹腔鏡下采用先縫扎宮角部并荷包縫合環(huán)扎病灶基底部，而后切開取胚治療方法，不但可以有效阻斷病灶的血液供給，減少術中的出血量，還可以避免過多的出血影響手術視野。垂體后葉素對子宮平滑肌和肌層內的小動脈及毛細血管均有強烈的收縮作用，對子宮出血有較好的止血效果，但其半衰期僅為10～20min[5]，促宮縮持續(xù)時間短，且切開取胚后病灶縮小，環(huán)扎線也會隨之松弛，而間質部妊娠血供豐富，故操作時間不宜過長，需在病灶清除后及時縫合止血關閉創(chuàng)面修復子宮，應由具備熟練鏡下縫合技術的臨床醫(yī)師操作。另有直接采用環(huán)扎法代替縫合治療ITP的臨床報道[6]，但筆者認為環(huán)扎后的創(chuàng)面呈現喇叭形外露，易繼發(fā)大網膜或腸管與之粘連，且患側附件的血管吻合支也容易被同時結扎而影響卵巢功能，而采用縫合法可使組織對合整齊更利于子宮切口的愈合，避免創(chuàng)面外露，并能保持漿膜層的連續(xù)性，更好的修復子宮的正常形態(tài)。因此，本研究只是用環(huán)扎法暫時阻斷病灶血供，減少術中出血量，在病灶縫合前需拆除環(huán)扎線。

本文2例持續(xù)性異位妊娠均發(fā)生在觀察組。為減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，術中應注意徹底清除妊娠組織，包括術中反復沖洗負壓吸引著床部位及電凝破壞可能殘存的滋養(yǎng)細胞，術后應密切監(jiān)測血β-hCG下降情況，下降不理想時應及時給予甲氨蝶呤治療。此外，觀察組術后2年內自然受孕成功率65.7%，術側輸卵管異位妊娠發(fā)生率為11.4%，可見ITP妊娠病灶清除術對有生育要求的患者是有利的，也提示術側輸卵管發(fā)生再次異位妊娠的幾率偏高， 警示術前應做好充分相關風險知情告知。

綜上所述，腹腔鏡下妊娠病灶清除術前先行垂體后葉素聯合環(huán)扎預處理，可有效減少術中出血，對有生育要求的患者有益處，但對遠期自然妊娠結局及再次異位妊娠的影響有待進一步研究。