劉曉寧 許 茜 孫 越 劉 震

1.青島市婦女兒童醫(yī)院(266000)；2.青島市中心醫(yī)院

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦及胎兒生命的有效手段，但剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴有強(qiáng)烈疼痛，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦休息及術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁，因此尋求一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[1]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要是靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，但其存在術(shù)后運(yùn)動(dòng)受限及并發(fā)癥較多等局限性[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAPB)可有效阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)，明顯提高鎮(zhèn)痛安全性及有效性[3]。本研究探討超聲引導(dǎo)下TAPB在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2017年8月本院收治的全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦102例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；②符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩指征[4]；③符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，孕婦及家屬在詳細(xì)了解手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)后自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)障礙者；②伴有嚴(yán)重妊娠合并癥，如重度肝內(nèi)膽汁淤積、全身性感染、高熱等；③孕婦有精神疾患，不能配合治療者。

1.2 治療方法

兩組均禁食禁飲8h，入室后給予心電監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測(cè)并開放靜脈通路。采用喉罩或氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，血漿靶控輸注2.5～3.0μg/ml丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，10ml：0.1g)，0.2mg/kg苯磺酸順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10mg)，快速誘導(dǎo)后行氣管插管，按Excell 210麻醉機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量0.1mg/kg，頻率12次/min)，同時(shí)給予1%鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，患者入睡后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，取出胎兒后縮宮素10U緩慢靜滴，同時(shí)靜滴2mg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 1ml：5mg)、0.1mg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2ml：0.1mg)。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)照組連接SG-4型鎮(zhèn)痛泵(圣光醫(yī)用制品有限公司)給予PCIA,用藥為0.1mg芬太尼加生理鹽水稀釋至100ml，藥物濃度10μg/ml，背景輸注速度2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間7min。觀察組在此基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，在切口縫合后、產(chǎn)婦尚未恢復(fù)意識(shí)之前，產(chǎn)婦取仰臥位，將超聲探頭置于腹壁髂嵴與肋緣之間，與腋前線垂直方向，從腋中線入路，由淺入深識(shí)別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后，行平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)針尖位置在腹內(nèi)斜肌及腹橫肌間隙，回抽無氣無血后推注4ml生理鹽水，腹內(nèi)斜肌與腹橫筋膜分離，則表示進(jìn)針效果滿意，注入0.33%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10ml：100mg)30ml，雙側(cè)操作方法一致。兩組產(chǎn)婦清醒后若生命體征平穩(wěn)送回病房休養(yǎng)，新生兒若狀況良好則安排母嬰同床以促進(jìn)母子感情交流，若出現(xiàn)異常則送至新生兒科對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)術(shù)后即刻、6h、12h、24h、48h血清泌乳素(PRL)水平；②觀察并記錄兩組術(shù)后0～12h、12～24h鎮(zhèn)痛泵藥物用量及按壓次數(shù)；③采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)判兩組術(shù)后3h、6h、12h、24h疼痛情況，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分劇痛；④術(shù)后24h采用醫(yī)院自制鎮(zhèn)痛滿意度量表調(diào)查患者鎮(zhèn)痛滿意度，滿分10分，8～10分為滿意，6～7分為基本滿意，0～5分為不滿意；⑤觀察兩組術(shù)后是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制(即出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸變淺、頻率變慢、喘鳴)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

觀察組年齡(28.3±3.7)歲(20～38歲)，體重(67.9±6.3)kg(50～74kg)，身高(160.2±4.2)cm(150～176cm)，孕周(38.7±4.1)周(36～41周)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[6]分級(jí)I級(jí)22例、II級(jí)29例，手術(shù)時(shí)間(62.5±6.7)min(58～71min)。對(duì)照組年齡(27.8±3.7)歲(19～38歲)，體重(68.1±6.3)kg(52～74kg)，身高(160.3±4.2)cm(152～175cm)，孕周(38.3±4.9)周(36～41周)；ASA分級(jí)I級(jí)20例、II級(jí)31例，手術(shù)時(shí)間(61.7±6.7)min(60～70min)。兩組一般情況比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間血清PRL水平比較

兩組術(shù)后6h、12h、24h、48h血清PRL水平均高于術(shù)后即刻并呈升高趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間血清PRL水平比較

與同組a術(shù)后即刻相比b與術(shù)后6h相比c與術(shù)后12h相比d與術(shù)后24h相比P<0.05

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物用量及按壓次數(shù)比較

兩組術(shù)后12～24h鎮(zhèn)痛泵藥物用量均低于術(shù)后0～12h，觀察組術(shù)后0～12h及12～24h鎮(zhèn)痛泵藥物用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

2.4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后3h、6h、12h、24hVAS均呈不斷降低趨勢(shì)，且任一時(shí)間點(diǎn)觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵藥物用量及按壓次數(shù)比較

*與術(shù)后0～12h比較P<0.05

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(分，

a與同組術(shù)后2h相比b與術(shù)后6h相比c與術(shù)后12h相比P<0.05

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度比較 [例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛常引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮、炎性因子水平增高、血壓、心率異常增高等，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后睡眠不佳、活動(dòng)受限，甚至焦慮抑郁[7]減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)成為產(chǎn)科研究熱點(diǎn)。

PCIA是由患者自我管理用藥的疼痛處理技術(shù)，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式。常引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[8]。反復(fù)按壓鎮(zhèn)痛泵也可能加重產(chǎn)婦的緊張情緒，甚至加重產(chǎn)后抑郁[9]。TAPB是一種通過將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間的筋膜平面從而對(duì)前腹壁神經(jīng)產(chǎn)生阻滯的局部鎮(zhèn)痛方式，是腹部手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分之一，可達(dá)到局部腹壁切口鎮(zhèn)痛效果，對(duì)宮縮痛及全身均影響較小[10]。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下確保穿刺針進(jìn)入腹橫肌阻滯平面，使局麻藥較精確注入腹橫肌組織平面，明顯提高阻滯成功率及安全性[11]。多個(gè)研究證實(shí)[12-14]，在PCIA基礎(chǔ)上加用TAPB，可明顯降低鎮(zhèn)痛藥物用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，減少由鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應(yīng)。本研究采用的局麻藥羅哌卡因可較好地阻滯感覺神經(jīng)，且用藥劑量小，對(duì)心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)毒性均較小，不僅可預(yù)防產(chǎn)婦痛覺過敏，還有利于產(chǎn)婦術(shù)后休息及早期活動(dòng)，是腹橫肌平面阻滯的良好用藥[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明TAPB聯(lián)合PCIA可明顯降低鎮(zhèn)痛藥用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究術(shù)后任一時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，說明TAPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果更好。另外，觀察組術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)血清泌乳素水平均高于對(duì)照組，說明更好地改善產(chǎn)婦術(shù)后泌乳狀態(tài)，考慮可能是羅哌卡因減輕了剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒，促進(jìn)泌乳素分泌、釋放，改善產(chǎn)婦泌乳狀態(tài)。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，提高了穿刺成功率和安全性。

綜上所述，全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可明顯減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳，并減輕鎮(zhèn)痛藥物用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度提高。