王宗祥

（德州市齊河縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東 德州 251100）

泌尿結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石，是一類常見結(jié)石，在兩廣地區(qū)發(fā)生率高達(dá)40%。輸尿管上段以及腎結(jié)石，一直是泌尿結(jié)石領(lǐng)域難題。臨床上對(duì)于直徑在2 cm以下的結(jié)石，普遍采用體外沖擊波治療，而對(duì)于直徑在5 cm以上或復(fù)雜難治性結(jié)石采用內(nèi)鏡手術(shù)治療[1]。對(duì)于2～5 cm的結(jié)石，采用何種治療方法有待商榷。本次研究采用對(duì)比分析，評(píng)價(jià)體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療泌尿結(jié)石的療效。

表1 兩組治療時(shí)間與費(fèi)用情況對(duì)比（±s）

表1 兩組治療時(shí)間與費(fèi)用情況對(duì)比（±s）

注：與皮腎鏡組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 總療程(周) 總住院時(shí)間(d) 總臥床時(shí)間(d) 總費(fèi)用(千元)皮腎鏡組 22 8.6±3.2 6.5±3.0 7.8±2.1 21.6±3.1 ESWL組 78 7.4±3.5 3.0±2.1* 2.1±0.8* 7.3±2.1*

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析，2016年1月至2017年1月，醫(yī)院共收治經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石22例，納入皮腎鏡組，其中男12例、女10例，25～65歲、平均（41.6±7.1）歲。均為腎結(jié)石。其中左側(cè)10例，右側(cè)12例。合并輸尿管上段結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石20例。最大結(jié)石大小2.2～4.5 cm、平均（3.1±0.7）cm。臨床表現(xiàn)：腰痛21例，血尿1例。同期采用體外沖擊波治療78例，納入ESWL組，其中男35例、女43例，26～68歲、平均（40.5±7.5）歲。均為腎結(jié)石。其中左側(cè)36例，右側(cè)42例。合并輸尿管上段結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石36例。最大結(jié)石大小2.1～4.6 cm、平均（3.2±0.5）cm。臨床表現(xiàn)：腰痛72例，血尿3例，尿培養(yǎng)病原菌陽性5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線陽性，明確診斷；②初次治療；③結(jié)石直徑在2～5cm；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ESWL絕對(duì)禁忌證，如輸尿管狹窄、腎臟重度積水無功能、腎功能不全病史、慢性腎小球腎炎、心功能不全、心律失常、冠心病、出血傾向、肥胖、妊娠等；②無法獲得隨訪，轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療。

1.2 方法

1.2.1 ESWL組：詳細(xì)的采集病史，完善血尿常規(guī)等檢查，KUB、IVP等檢查確診，尿培養(yǎng)檢查陽性者需要進(jìn)行抗感染治療，碎石前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。KUP詳細(xì)檢查，由放射科醫(yī)師給出評(píng)估結(jié)果，評(píng)價(jià)碎石的難易程度。西門子DL S型碎石機(jī)。仰臥位，X線調(diào)整水囊位置，并固定。在X線監(jiān)視下，將沖擊能量聚焦在結(jié)石上。沖擊治療前20～30 min肌內(nèi)注射地佐辛5 mg。能量10%～120%，電壓12～22 kV，結(jié)石沖擊次數(shù)不超過2500次，詳細(xì)記錄沖擊次數(shù)、能量等數(shù)據(jù)，2～4周后復(fù)查KUB或B超聲，聯(lián)合輔助治療藥物，以利于排石，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 皮腎鏡組：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位置，采用膀胱鏡輔助置入F5號(hào)輸尿管支架，術(shù)前無腎積水對(duì)象，患側(cè)腎盂內(nèi)注入生理鹽水，造人工腎積水。留置F16雙腔導(dǎo)管。改仰臥位，墊高腰部，消毒術(shù)區(qū)，根據(jù)結(jié)石的位置，選擇11肋或12肋緣下為穿刺點(diǎn)。B超聲引導(dǎo)確認(rèn)結(jié)石的位置，18G穿刺針向目標(biāo)腎盞，確認(rèn)后退出穿刺針。導(dǎo)絲引導(dǎo)采用筋膜擴(kuò)張穿刺通道至F24號(hào)，建立皮腎通道，置鏡沖洗。連接氣壓彈碎石機(jī)，擊碎結(jié)石后，吸出結(jié)石，仔細(xì)檢查無出血、結(jié)石殘留，留置雙J管，留置造瘺管。術(shù)后臥床1-3日，3日后復(fù)查KUB，評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者總療程（從治療到療效穩(wěn)定，包括多次手術(shù)結(jié)束時(shí)間）、總住院時(shí)間、總臥床時(shí)間、總費(fèi)用、一次治療成功率、末次治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況（包括腎功能損傷、血尿等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.5軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，總療程、總住院時(shí)間、總臥床時(shí)間、總費(fèi)用服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，皮腎鏡組與ESWL組比較采用t檢驗(yàn)，一次治療成功率、并發(fā)癥否則采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）秩和檢驗(yàn)，一次治療成功率、末次治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療時(shí)間、費(fèi)用情況對(duì)比：皮腎鏡組總住院時(shí)間、總臥床時(shí)間、總費(fèi)用高于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況：皮腎鏡組一次治療成功、末次治療成功發(fā)生率高于ESWL組，皮腎鏡組血尿、腎功能損傷、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

本次研究顯示，體外沖擊波和經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石各有優(yōu)劣：①經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石療效肯定，一次治療成功率、末次治療成功率高達(dá)97%以上，并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.7%，而ESWL的一次治療成功率較低，多次碎石后，最終成功率也僅為83.3%，同時(shí)血尿、急性腎功能損傷發(fā)生率也較高[2-3]；②經(jīng)皮腎鏡碎石的費(fèi)用高、住院與臥床時(shí)間長(zhǎng)，而EWSL，無需過多的住院治療，少部分需要住院，費(fèi)用較低，容易提高患者的依從性，社會(huì)大眾認(rèn)可度較高，特別是輔助藥物的應(yīng)用，可進(jìn)一步提高ESWL碎石、排石效果[4]。

對(duì)于符合多種治療方式適應(yīng)證的對(duì)象，泌尿結(jié)石的治療方式的選擇關(guān)鍵在于成功的預(yù)測(cè)療效，追求經(jīng)濟(jì)、安全性。從這一角度來看，無絕對(duì)適應(yīng)證，體外沖擊波碎石是首選，但部分對(duì)象失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，最終仍然不得不采用手術(shù)治療[5]。故，建立一種有效的體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。普遍認(rèn)為ESWL治療泌尿系結(jié)石的影響因素包括年齡、性別、結(jié)石位置、體質(zhì)量、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石形狀、結(jié)石位置、結(jié)石表面面積、結(jié)石密度等[6]。近年來，有學(xué)者和嘗試采用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析等方法，建立ESWL治療泌尿系結(jié)石療效預(yù)測(cè)模型，有條件醫(yī)院可嘗試建立預(yù)測(cè)模型，指導(dǎo)治療方式的選擇[7]。體外沖擊波和經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石各有優(yōu)劣，需要重視療效預(yù)測(cè)，指導(dǎo)治療方式選擇。