高 敏，史鐵梅，木其爾，劉 晨

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

子宮內(nèi)膜增生(endometrial hyperplasia，EH)是圍絕經(jīng)期女性陰道出血的常見原因，其發(fā)病機制可能與炎癥刺激和雌激素變化有關(guān)，但具體發(fā)病機制至今仍不明確。2003年WHO根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的特點以及細(xì)胞有無不典型增生，將EH分為子宮內(nèi)膜單純性增生(simple EH,SEH)、復(fù)雜性增生(complex EH,CEH)、單純性非典型增生(simple atypical EH，SAEH)及復(fù)雜性非典型增生(complex atypical EH,CAEH)，前兩者合稱為典型增生(typical EH,TEH)，后兩者合稱為非典型增生(atypical EH，AEH)。目前，超聲檢查已經(jīng)成為診斷子宮內(nèi)膜病變的初步篩查方式，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲彈性成像技術(shù)已逐步應(yīng)用于婦科領(lǐng)域[1]。實時剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)技術(shù)通過楊氏模量值定量檢測組織的硬度以反映組織的病理生理狀態(tài)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，與其他彈性成像技術(shù)相比，SWE有其獨特優(yōu)勢。本研究通過SWE測量子宮內(nèi)膜的楊氏模量值，評價實時SWE測量子宮內(nèi)膜硬度對EH的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月—2018年9月我院病理結(jié)果為TEH患者30例(TEH組)，年齡32～50歲，平均(38.8±6.3)歲；AEH患者30例(AEH組)，年齡35～54歲，平均(43.2±6.3)歲；以正常增殖期內(nèi)膜(二維超聲顯示子宮內(nèi)膜具有“三線征”)30名為對照組，年齡為29～49歲，平均(41.2±5.6)歲。TEH組和AEH組納入標(biāo)準(zhǔn)：①不規(guī)則陰道出血；②病理證實為EH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腺肌癥或較大的子宮肌瘤；②宮內(nèi)節(jié)育器；③近1個月內(nèi)接受激素治療；④合并心肺功能異?；蚋文I疾病。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Aixplorer型SWE超聲診斷儀，SE12-3經(jīng)陰道探頭，頻率3～12 MHz。囑患者排尿后，取截石位，同時髖部屈曲，雙膝輕度外展。對子宮內(nèi)膜進行二維超聲檢查，觀察子宮內(nèi)膜情況。切換至SWE模式(彩色編碼范圍為0～180 kPa)置于子宮內(nèi)膜處，靜置3～5 s，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)。啟動定量分析軟件，對子宮內(nèi)膜可疑(子宮內(nèi)膜最厚處或回聲最不均勻處)部位進行3次測量，測值包括平均值、最大值、最小值,記錄每組的平均值。本研究記錄3次測量的平均楊氏模量值并計算3組平均楊氏模量值的均值。隨訪宮腔鏡及術(shù)后病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，3組平均楊氏模量值的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計算AUC，評價子宮內(nèi)膜平均楊氏模量值診斷AEH的最佳截斷值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TEH組、AEH組和對照組平均楊氏模量值分別為(14.28±5.30)kPa、(55.62±14.12)kPa和(25.37±8.52)kPa，總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=134.750，P=0.001)，且AEH組高于對照組及TEH組，對照組高于TEH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見圖1、2。

圖1 患者42歲，病理為AEH 子宮內(nèi)膜平均楊氏模量值為48.00 kPa 圖2 患者33歲，病理為TEH 子宮內(nèi)膜平均楊氏模量值為16.40 kPa

平均楊氏模量值診斷AEH組的ROC曲線見圖3，其AUC為0.98[95%CI(0.96，1.00)，P<0.05]，最佳截斷值為34.16 kPa，診斷AEH的敏感度及特異度分別為100%及93.30%。

3 討論

作為引起陰道出血的子宮內(nèi)膜病變之一的EH，早期診斷尤為重要。國外研究者[2]認(rèn)為育齡期診斷為EH的患者較圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期診斷為EH的惡變率低。其中AEH常發(fā)生于50歲以上的女性，且絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌常伴發(fā)AEH。目前，診斷子宮內(nèi)膜病變的影像學(xué)檢查主要有超聲、MRI及宮腔鏡。隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，其已越來越多地用于診斷婦科疾病，尤其對惡性腫瘤的診斷；但MRI操作復(fù)雜、可重復(fù)性差，其應(yīng)用具有一定的局限性。宮腔鏡可直視宮腔，無盲區(qū)，可對可疑部位進行活檢，具有直視、準(zhǔn)確、微創(chuàng)等優(yōu)點，是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]；但宮腔鏡是侵入性檢查，對子宮內(nèi)膜具有一定程度的損害，可導(dǎo)致子宮出血、感染、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、子宮穿孔，甚至可導(dǎo)致癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)擴散。超聲不僅能夠觀察子宮腔內(nèi)的情況，還可觀察子宮肌層及盆腔臟器的關(guān)系，明確病變與盆腔臟器的關(guān)系，且超聲還具有特異度高、費用低、無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，是目前診斷子宮內(nèi)膜病變的初步篩查手段[4]。

SWE屬于振動性彈性成像的一種，聲輻射力脈沖在組織的不同深度進行聚焦，通過“馬赫錐”原理，在聚焦部位而產(chǎn)生剪切波，通過超高速成像技術(shù)探測，以彩色編碼實時顯示組織的彈性成像圖，藍色表示組織偏軟，紅色表示組織偏硬，綠色表示組織中等硬度，并可定量獲得組織的楊氏模量值。SWE不依賴于操作者施加的壓力，可在二維超聲圖像顯示清晰的情況下進行彈性成像[5]。本研究發(fā)現(xiàn)3組平均楊氏模量值總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，且AEH組高于對照組及TEH組，對照組高于TEH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，表明AEH的子宮內(nèi)膜硬度高于TEH及對照組患者的子宮內(nèi)膜硬度，TEH組的子宮內(nèi)膜硬度低于對照組，提示SWE能夠定量診斷EH。此外，本研究發(fā)現(xiàn)平均楊氏模量值診斷AEH組的AUC為0.98，最佳截斷值為34.16 kPa，敏感度及特異度分別為100%及93.30%，提示平均楊氏模量值定量診斷AEH的效能較高。

圖3 平均楊氏模量值診斷AEH的ROC曲線

本研究的局限性：為小樣本病例對照分析，有必要采用大樣本進行進一步的研究；國內(nèi)有學(xué)者[6]對不同時期的子宮內(nèi)膜進行SWE發(fā)現(xiàn)，分泌期與增殖期子宮內(nèi)膜的楊氏模量值存在差異，且增殖期子宮內(nèi)膜的彈性明顯高于分泌期子宮內(nèi)膜，本研究對照組為增殖期內(nèi)膜女性，今后可增加子宮內(nèi)膜分泌期女性作為對照組。