張芮溪

摘要：為進(jìn)一步開展災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相關(guān)研究，文章通過文獻(xiàn)比較研究，從家庭負(fù)擔(dān)方面和臨床角度綜述了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的內(nèi)涵，提出適用我國的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定方法。對國際和國內(nèi)關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)狀的研究進(jìn)行了整理，分別從社會、家庭、疾病等方面綜述了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素，從分析方法學(xué)、管控措施和保障制度的有效性方面梳理了管控方面的研究，對相關(guān)研究內(nèi)容進(jìn)行了評價(jià)，提出了進(jìn)一步研究的想法和建議。

關(guān)鍵詞：災(zāi)難性衛(wèi)生支出；影響因素；管控

一、引言

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率是衡量一個(gè)國家的籌資公平性的一個(gè)重要指標(biāo)，而災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生會嚴(yán)重影響居民的基本生活水平和健康質(zhì)量，影響人人享有健康的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)會導(dǎo)致家庭貧困，加劇社會不公平程度，甚至?xí)绊懮鐣蛧业暮椭C發(fā)展。由于我國一般居民的生活維持在基本水平線上，即使是相對高收入的家庭，因環(huán)境污染、工作壓力等造成的大病、慢性病病發(fā)而導(dǎo)致失去健康，也會使原有的生活受到災(zāi)難性的影響，陷入貧困。一些貧困家庭本身缺乏基本的醫(yī)療救助保障，沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將拖垮整個(gè)家庭。當(dāng)今我國又因醫(yī)保制度的覆蓋不全面、醫(yī)療費(fèi)用較高、報(bào)銷起伏線較高等原因，使得對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相關(guān)研究較為迫切。

二、災(zāi)難性衛(wèi)生支出及其管控研究

（一）災(zāi)難性衛(wèi)生支出相關(guān)概念

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生會嚴(yán)重影響一個(gè)家庭的生活，破壞其常態(tài)，使一個(gè)家庭陷入貧困。國內(nèi)外普遍推行的界定標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)一個(gè)家庭在一定時(shí)期內(nèi)現(xiàn)金衛(wèi)生支出占該家庭可支配收入的比例高于40%時(shí)，可以認(rèn)為該項(xiàng)支出屬于災(zāi)難性衛(wèi)生支出。若該項(xiàng)支出占總醫(yī)療支出費(fèi)用比例小于15%時(shí)，則可以認(rèn)為家庭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響較小。該界定標(biāo)準(zhǔn)可以較好的反應(yīng)衛(wèi)生支出對家庭生活的影響，但對家庭經(jīng)濟(jì)承受力的反應(yīng)較欠缺，且不同地區(qū)界定災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例時(shí)可將當(dāng)?shù)囟鞲駹栂禂?shù)納入?yún)⒖?。第二種觀點(diǎn)則認(rèn)為任何影響到家庭經(jīng)濟(jì)承受能力的衛(wèi)生支出都應(yīng)被視為災(zāi)難性衛(wèi)生支出。此種方法能更好的反映出衛(wèi)生支出對家庭的影響，并能夠進(jìn)一步反映出家庭經(jīng)濟(jì)承受力，但相對于第一種方法操作性略低。

另有觀點(diǎn)認(rèn)為，從臨床角度看，在診斷和治療過程中被定義為重癥的疾病所支付的費(fèi)用往往是“災(zāi)難性”的。從現(xiàn)有的觀點(diǎn)來看，該種評定方法僅從臨床角度對災(zāi)難性衛(wèi)生支出進(jìn)行界定，簡單易操作，但不能反應(yīng)出衛(wèi)生費(fèi)用支出對家庭經(jīng)濟(jì)的影響。由于我國的醫(yī)療保障體系的設(shè)置特點(diǎn)，容易忽略家庭在衛(wèi)生費(fèi)用支出中的整體性，以及家庭的整體負(fù)擔(dān)情況，因此運(yùn)用前兩種觀點(diǎn)進(jìn)行研究更有利于了解衛(wèi)生支出對我國各類家庭的的實(shí)際影響。

（二）國內(nèi)外災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織2015年6月推出一份報(bào)告，指出全球約4億人不能獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，并且低收入和中等收入的37個(gè)國家有6%的人口因必須自付醫(yī)療費(fèi)用而陷入或更深的陷入赤貧。如果研究將每天2美元作為納入貧困標(biāo)準(zhǔn)，則這些國家有17%的人口因衛(wèi)生支出陷入貧困。

國內(nèi)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究始于2003年，隨后逐年增多。吳群紅等依據(jù)《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》中的樣本數(shù)據(jù)，研究得出我國災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為13.0%，總體致貧率為7.5%。王麗丹等對安徽省農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況分析指出安徽省農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)較重，災(zāi)難性衛(wèi)生支出有從貧困家庭擴(kuò)大到相對富裕家庭的趨勢，新農(nóng)合補(bǔ)償降低了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，但從整體上看作用有限。

從研究文獻(xiàn)可以看出，所有國家的各個(gè)階層都有可能發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。我國居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和致貧率都不容樂觀，農(nóng)村地區(qū)貧困家庭情況更為嚴(yán)重。筆者認(rèn)為，由于困難家庭的醫(yī)療需求受到抑制，災(zāi)難性衛(wèi)生支出并沒有完全反映此類家庭的實(shí)際困境。

（三）災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素

1. 社會因素

Ke Xu比較不同國家的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和影響因素后指出，造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出三個(gè)關(guān)鍵的先決條件是衛(wèi)生服務(wù)的可及性差、醫(yī)療費(fèi)用高昂和醫(yī)療保險(xiǎn)的缺乏。李葉等對我國農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的制度成因分析指出新農(nóng)合制度的保障水平不高，缺乏遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲有效機(jī)制，特別是現(xiàn)存以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的支付方式，是導(dǎo)致農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的主要制度成因。

隨著我國基本醫(yī)保制度的改革與推進(jìn)，我國基本保障能力逐漸提升，但成效緩慢，并未有效解決居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的最根本方法是由國家政策的推進(jìn)與社會的執(zhí)行相結(jié)合，發(fā)展有效的社會保險(xiǎn)事業(yè)。

2. 家庭因素

Younhee Kim對韓國的災(zāi)難性衛(wèi)生支出和家庭收入及消費(fèi)模式之間的關(guān)系進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)：有工作、收入的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的較少，有借貸款的家庭明顯容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出；發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭除了衛(wèi)生支出，其他所有的消費(fèi)都明顯低于未發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭。吳群紅等研究發(fā)現(xiàn)有住院病人的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)為32.8%，是一般人群的2.5倍，風(fēng)險(xiǎn)較高；其次是有慢性病病人和60歲以上老人的家庭，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為23.1%和19.7%，分別是一般人群的1.8倍和1.5倍。慢性病患者家庭尤其是老年慢性病患者家庭由于長期住院和用藥，并且存在費(fèi)用高、致殘致死率高的情況，這種家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于普通家庭。家庭規(guī)模小或家庭外出打工人口多的家庭由于缺少互助能力，也在一定程度上提高了災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的可能性。

3. 疾病因素

老年人和慢性病患者具有較高的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)則可以降低風(fēng)險(xiǎn)。王中華，李湘君指出中國老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高達(dá)25.64%，處在一個(gè)高比例高爆發(fā)的狀態(tài)。老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度均顯著高于老年非慢性病家庭，特別是農(nóng)村老年慢病家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高達(dá)30.57%，發(fā)生強(qiáng)度也最大。

從災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的研究可見，目前研究主要關(guān)注社會相關(guān)因素、家庭收入水平、是否參加社會醫(yī)療保障、健康狀況、城鄉(xiāng)地域差別、戶主受教育程度以及家庭中老年人口數(shù)量等。但對因素間的關(guān)系，相互作用及主從性并未作系統(tǒng)深入的研究，對因素的可控與否及可控程度也沒有做深入探討。

（四）災(zāi)難性衛(wèi)生支出的管控研究

閆菊娥就三種基本醫(yī)療保障制度改善災(zāi)難性衛(wèi)生支出效果的實(shí)證研究顯示三種基本醫(yī)療保障制度均一定程度降低了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和支出差距，但不同制度間差異較大，公平性有待改善。Xuedan You等利用調(diào)查證據(jù)表明，新農(nóng)合大大改善保健服務(wù)的可及性和參保者的衛(wèi)生服務(wù)利用；但是它對家庭平均門診費(fèi)用的降低沒有顯著影響，也沒有對整體災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生顯著影響。

雖然對災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的研究顯示其影響因素設(shè)計(jì)方方面面，但在管控措施研究上主要注重保障制度及其有效性上。其他方面如控制醫(yī)療費(fèi)用、建立適當(dāng)?shù)幕I資機(jī)制等雖有提到，但沒有做深入探討。在管控上需要明確以下幾個(gè)方面的問題，并作進(jìn)一步的深入探討。首先，保障制度只能起到緩解作用，但很難有效解決這個(gè)問題。醫(yī)療保險(xiǎn)是依據(jù)大數(shù)法則建立的，這種狀況決定了單純依靠提高保障水平解決災(zāi)難性衛(wèi)生支出問題是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可能的。其次在完善醫(yī)療保障制度外，應(yīng)尋求降低重大疾病發(fā)病率和降低重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的有效方法。降低重大疾病發(fā)病率的方法是建立社區(qū)層面的健康管理隊(duì)伍，目前我國在調(diào)整基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力上缺乏系統(tǒng)性和規(guī)模性的方法；降低重大疾病醫(yī)療費(fèi)用方法相關(guān)研究很多，但筆者認(rèn)為一是要改變慢性病的診療服務(wù)模式，我國已經(jīng)在開始嘗試去做了，但目前尚有欠缺；二是改變醫(yī)療觀念，治療措施的選擇應(yīng)更考慮患者的生命質(zhì)量。

三、總結(jié)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧的比例為我們提供了一個(gè)視角，以此來鑒定衛(wèi)生籌資體系為居民提供的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保障水平。該比例反映出居民所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及由于家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使得居民獲得的醫(yī)療服務(wù)減少。災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生與家庭經(jīng)濟(jì)情況有著極為密切的聯(lián)系。經(jīng)濟(jì)狀況越差的家庭越易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。但最貧困的家庭由于支付能力有限，醫(yī)療服務(wù)利用不足反而并沒有面臨最高的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)最高的是中低收入家庭。

盡管我國衛(wèi)生體制改革已取得了矚目的成就，在短短幾年內(nèi)做到了全國95%以上人口的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，但因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象還是大量存在。保障只能起到一個(gè)緩解的作用，目前的醫(yī)療保障制度注重解決的是整體醫(yī)療保障問題，針對災(zāi)難性衛(wèi)生支出可以起到緩解作用，但很難有效解決這個(gè)問題。單純依靠提高保障水平解決災(zāi)難性衛(wèi)生支出問題是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可能的。如何改進(jìn)保險(xiǎn)措施為參保者提供更好的財(cái)政保障依舊是一個(gè)挑戰(zhàn)。

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（作者單位：江蘇大學(xué)）