呂成飛

關鍵詞：基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構? 經(jīng)濟運行? 問題

隨著基層醫(yī)改后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性主體性不斷加強，但與之對應的服務水平和醫(yī)療設施卻沒有明細的改善，縣級以上醫(yī)院依舊存在看病難、看病貴的問題。早在2015年8月，國務院便出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，對解決大醫(yī)院看病難、看病貴的問題有了很好進展，意見中指出要切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量比重在總診療量的份額。從經(jīng)濟學角度來分析，這種比重的提升是要解決公平與效率的對立統(tǒng)一問題，要想解決這個問題，便要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)濟運行科學合理。而目前來說，尚存在一些不足。

面對這些不足，江蘇省寶應縣在對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)濟運行進行探索時，則主要采取了以下三個做法：一是明確政府的投入主體，縣政府出臺意見、制定相關制度，在制度層面上落實政府投入的機制，經(jīng)常性收支差額和設備采購都由縣政府承擔;二是要明確收支差額的補助政策，這個補助辦法按照四個因素進行分配，即收支差額、每職工平均負擔住院人次及門診人次、績效考核得分;三是明確收支差額的獎補政策，要控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)常性收支差額，不能超預算總量，超支不補，結余獎補。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行中的問題

（一）地方財政負擔不斷加重

地方財政負擔逐年加重是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)濟運行中存在的第一個問題。新醫(yī)改后，通過績效工資辦法極大提高了基層醫(yī)務人員的工作積極性，農(nóng)民有了新農(nóng)合保障后，對就醫(yī)需求也大大增加，因此基層醫(yī)療的業(yè)務收入有了一段時期的較快增長。但是，我們也不難發(fā)現(xiàn)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的相對固定，基層醫(yī)療服務市場的開拓空間不大，收入結構也幾乎很難繼續(xù)大幅度增長。此外，隨著物價上漲、醫(yī)務人員的工資上漲、辦公費用上漲等，運行費用便不斷提高，所以必然會導致收支差不斷擴大，從而導致財政負擔的逐年加重。

（二）基層發(fā)展的政策空間缺乏

新醫(yī)改剛實施的時候，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行了一系列的安排，在宏觀層面是對其進行地域性的功能定位，即每一基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有自己的服務范圍。但在實際操作中，存在著較大問題。如在江蘇東部，地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力和服務水平比較高，但診療服務范圍卻比較窄，同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構超范圍執(zhí)業(yè)不符合規(guī)定，也存在一定的法律風險，這就導致了許多能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治的病人不得不去縣級醫(yī)院，這也使群眾看病更加困難、更加昂貴，使政策原本的出發(fā)點發(fā)生了一些偏移，也不利于分級診療的實施。

（三）薪酬制度的制定實施不符合行業(yè)特點

目前來說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構義務人員的薪酬是通過機構自身盈利以及政府財政對收支差額部分進行補助組成的。其薪酬標準是根據(jù)醫(yī)務人員的實際工作量。但是，在實際中發(fā)現(xiàn)，每個醫(yī)療衛(wèi)生機構之間和機構內部職工之間的工作量是不一樣的，且工作內容和工作效率也是不一樣的。而現(xiàn)行的績效工資政策與一般事業(yè)單位是差不多的，即基本工資及基礎性績效工資固定發(fā)放，而獎勵性工資則由人社部門按人頭核對，而這種薪酬制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上是不合理的，沒有考慮到各機構的效率因素，因此這種獎勵性績效工資給機構內部考核的調控余地不大，不能有效的把激勵原則獎懲機制作用發(fā)揮出來。

二、關于完善醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)濟運行的幾點建議

（一）調整經(jīng)濟保障政策，改善財政壓力

新醫(yī)改后，基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構相關政策和環(huán)境發(fā)生了變化。一般來說，無論什么政策，都有自己的生命階段、發(fā)展階段，當一個政策發(fā)展到一定階段時，必然會遇到困難瓶頸，所以實施者必須要根據(jù)現(xiàn)狀進行調整完善，這也是生命周期理論的內容。因此，基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)常性收支差額不能簡單的進行定額補助或按差額進行財政補助。要根據(jù)基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)律，綜合考慮多方面的因素去進行補助。如結合地區(qū)特點、考慮不同機構的經(jīng)營效益、引入競爭機制等，建立完善以激勵為導向、考核對主線的財政補助政策。同時，政府要發(fā)揮財政的杠桿作用，在堅持基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性前提下，使其正常運行。激發(fā)機構職工的工作積極性和提高機構服務能力，從而做到服務群眾，解決看病難的問題。

（二）保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的政策空間

為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，必須實施分級診療制度。但如何使分級診療制度有效運用，還需要進一步考察。筆者多年從業(yè)經(jīng)驗對此建議：一是，簡政放權原則，即縣級衛(wèi)生主管部門要詳細分析轄區(qū)內各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀，包括人員構成、服務水平、業(yè)務能力等等，從而確定機構的診療范圍;二是，根據(jù)調查來對地方用藥習慣的非基本藥物進行集中采購，對零差率銷售的藥品納入報銷范圍。在江蘇省揚州地區(qū)，農(nóng)村區(qū)域性基層醫(yī)療衛(wèi)生中心要求按照二級醫(yī)院標準去進行建設，并且要安排三級醫(yī)院醫(yī)生專家坐診，這就給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力提升了較高的空間，也有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員服務水平和專業(yè)能力的提升。除此之外，在政策上新農(nóng)合報銷向基層傾斜，一方面是保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有良好的發(fā)展空間;另一方面來說，這也是解決群眾就醫(yī)難、看病貴的問題的有效措施，也有利于保障分級診療制度的有效實施。

（三）完善基層員工的待遇分配制度

一個科學合理的待遇分配制度能夠十分有效的激發(fā)員工的工作積極性，給單位帶來更多的發(fā)展?jié)摿?，從而推動單位自身的發(fā)展。相對于其他的事業(yè)單位而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更需要上級的衛(wèi)生主管部門重視其績效工資制度，注意所制定的制度的科學性和合理性，滿足醫(yī)療行業(yè)的需求。激勵是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工資制度的主要方面，當基礎工作和要求達標后，要對超額完成的工作量和完成成績優(yōu)秀的工作單位進行表揚，可以是按其業(yè)績增長的一定比例來突破原有績效工資，也可以是固定的額外績效獎金，通過績效金的增加來促進基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的積極性。

參考文獻

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