胡宇晴 姚雪妍 杜 娟 張建中 周 城

臨床資料患者，女，67歲。主因軀干、四肢皮疹伴瘙癢6個月，于2018年5月3日來我科門診就診?；颊?個月前我明顯誘因雙上肢、前胸及上腹部出現(xiàn)數(shù)個紅色黃豆至蠶豆大的斑丘疹伴少許水皰，劇烈瘙癢，搔抓后可有部分皮損隆起于皮面，且數(shù)日之內(nèi)不消退。部分新鮮皮損可有少量清亮液體滲出伴結(jié)痂，結(jié)痂脫落后留色素沉著。近兩個月皮疹逐漸增多，逐漸蔓延至背部及下肢，仍以屈側(cè)為主，瘙癢加劇。無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和肌肉關(guān)節(jié)疼痛。甲狀腺功能減退3年，現(xiàn)每日規(guī)律口服優(yōu)甲樂50 μg日1次治療，個人史及家族史無特殊。內(nèi)科查體未見明顯異常。皮膚科檢查：患者軀干及四肢散在粟粒至蠶豆大暗紅色斑丘疹及暗褐色斑點及斑片，以屈側(cè)為主，未見明顯水皰，Darier征可疑陽性(圖1)。

a～d：患者軀干及四肢可見散的發(fā)粟粒至蠶豆大暗紅色斑丘疹及暗褐色斑疹和斑片，以屈側(cè)為主

圖1患者皮損

皮膚鏡檢查：新鮮皮損可見暗紅色背景中央明顯毛細血管擴張，陳舊皮損可見彌漫的大小均一的點狀色素沉著伴少許白色鱗屑(圖2)。組織病理學檢查：表皮輕度角化亢進，棘層細胞不規(guī)則增生，真皮淺層可見血管周圍灶狀淋巴細胞及少量嗜酸粒細胞浸潤，可見散在分布的噬黑素細胞，真皮淺層及深層膠原間及小血管和附屬器周圍可見灶狀淋巴細胞和肥大細胞浸潤，一個高倍視野內(nèi)可見十數(shù)個肥大細胞(圖3a、3b)。免疫組化結(jié)果顯示真皮淺層及深層CD117散在(+)，一個高倍視野內(nèi)可見18個CD117陽性的肥大細胞(圖3c、3d)。血、尿常規(guī)及血生化均無異常，患者拒絕進一步骨髓穿刺活檢檢查。診斷：皮膚肥大細胞增生癥，斑丘疹型。目前予患者口服西替利嗪及復(fù)方甘草酸苷治療，密切隨訪中。

討論肥大細胞增生癥(cutaneous mastocytosis，CM)是以單克隆肥大細胞在各種器官內(nèi)異常增殖和累積為特征的一組疾病，WHO主要將其分為兩類：皮膚型和系統(tǒng)型。其中皮膚型依據(jù)臨床表現(xiàn)主要分為三類：色素性蕁麻疹、肥大細胞瘤和彌漫性肥大細胞增多癥。其中色素性蕁麻疹又稱為斑丘疹型肥大細胞增生癥，發(fā)病率介于1∶1000～1∶8000之間，多見于兒童[1]。成年人患者皮損多表現(xiàn)為紅色或棕色卵圓形斑疹、丘疹和斑塊，直徑<1 cm，多見于軀干和四肢近端，面部、四肢遠端和掌跖少見，偶爾可見水皰，也可見不同程度的色素沉著和毛細血管擴張，顏色可逐漸加深，輕微創(chuàng)傷或摩擦后可出現(xiàn)風團和潮紅反應(yīng)，稱為Darier征[2]。

2a：下肢較新鮮皮損形態(tài)欠規(guī)則，邊緣欠清，可見毛細血管擴張，中央明顯。周圍局部可見輕度不規(guī)則色素沉著；2b：前胸陳舊皮損形態(tài)欠規(guī)則，邊緣欠清，紅褐色背景下可見較彌散大小較均一的點狀色素沉著，局部可見白色細鱗屑

圖2皮損皮膚鏡表現(xiàn)(偏振光模式，×30)

3a：下肢斑片樣損害組織病理：表皮輕度角化過度，棘層細胞不規(guī)則增生，真皮淺層血管周圍可見灶狀淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤，可見散在分布的噬黑素細胞(HE，×200)；3b：小血管和附屬器周圍可見散在淋巴細胞和肥大細胞浸潤，可見肥大細胞呈紡錘形，細胞核居中，呈煎蛋樣外觀，胞質(zhì)嗜酸性，呈粉紅色(HE,×800，肥大細胞分布如箭頭所示)；3c、3d：真皮淺層及深層CD117散在(+)(免疫組化,×200；×400)

圖3皮損組織病理(HE染色)及免疫組化染色(CD117)

本案例中的患者的皮損表現(xiàn)為全身散在分布的暗紅色斑丘疹和斑片和斑塊，曾伴劇烈瘙癢和水皰形成，皮膚鏡下可見暗褐色色素沉著和毛細血管擴張，組織病理學可見真皮淺層及深層膠原間及小血管附屬器周圍散在肥大細胞浸潤，多個高倍鏡視野下可見十數(shù)個肥大細胞，免疫組化顯示CD117(散在+)，且患者否認腹痛、腹瀉、嘔吐、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、脾大等系統(tǒng)受累癥狀，免疫組化顯示CD117(散在+)，故斑丘疹型CM伴斑塊型CM診斷明確。另外，本患者為老年女性，主訴全身皮疹曾伴劇烈瘙癢及水皰形成，需與自身免疫性大皰病進行鑒別，然而該患者皮損以斑片及斑丘疹為主，僅有一過性少量水皰，且患者口腔及外陰黏膜無受累，外周血嗜酸粒細胞正常，且病理活檢未見明顯的表皮下水皰，未見棘層松解，因此考慮自身免疫性大皰病可能性小。

皮膚型肥大細胞增生癥的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、組織學表現(xiàn)和Darier征，然而KIszewski等曾統(tǒng)計了71例兒童皮膚型肥大細胞增生癥患者，發(fā)現(xiàn)其中94%的患者有Darier征陽性，而成人相比兒童Darier征更加不易誘發(fā)[3]。有研究表明，兒童色素性蕁麻疹和肥大細胞瘤的患者的皮損中的肥大細胞數(shù)量分別為正常皮膚的150到40倍，因此摩擦或受熱刺激后肥大細胞易釋放細胞因子誘發(fā)皮膚潮紅和風團，從而誘發(fā)Darier征。而成人皮膚型CM皮損中肥大細胞數(shù)量僅正常皮膚的8倍[4]，本患者下肢的皮損中，一個高倍視野可見十數(shù)個散在的肥大細胞，與皮膚型CM的組織病理學表現(xiàn)符合，但Darier不易誘發(fā)。本患者訴反復(fù)搔抓皮疹后可有部分皮損隆起，Darier征可疑陽性，雖然患者體格檢查未能誘發(fā)Darier征，但皮膚型CM診斷仍成立。

本病80%發(fā)生于兒童， 10%～20%發(fā)生于成人，其中10%～25%可發(fā)生系統(tǒng)受累損害。兒童CM和成人皮膚型CM大多預(yù)后良好，Tebbe等[5]曾對14例皮膚型CM的成人患者進行了為期5年的隨訪，結(jié)果表明，這14例患者均在5年內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的皮膚外器官受累，如胃腸道、骨髓、脾臟等，然而僅有一例患者在2年以后發(fā)生了惡性疾病(骨髓異常增生綜合征)，說明成人皮膚型CM雖易累及其他器官但進展緩慢且惡性轉(zhuǎn)化少見。本患者目前雖無系統(tǒng)受累證據(jù)，然而系統(tǒng)性CM的可能仍存在。本例患者拒絕行骨髓穿刺等進一步檢查，因此本患者應(yīng)持續(xù)隨訪，定期復(fù)查血常規(guī)和血涂片，必要時完善系統(tǒng)性CM相關(guān)檢查。

皮膚型CM目前尚無特殊治療方法，治療主要為緩解癥狀，防止并發(fā)癥，大多患者因很少有癥狀而無需治療。本患者由于曾存在較嚴重的皮膚瘙癢，因此應(yīng)避免受熱和搔抓[6]。對于瘙癢嚴重的患者可選用二代抗組胺藥如西替利嗪、氯雷他定和非索非那定，另外每周四次的補骨脂加UVA(PUVA)對患者的瘙癢和風團也有明顯的改善[7]。有研究表明，外用糖皮質(zhì)激素封包6周可顯著改善風團及瘙癢，同時可降低皮損中的組胺和肥大細胞的數(shù)量。對于進展期皮膚型CM，40～60 mg/d的潑尼松口服可顯著緩解皮膚和胃腸道癥狀[8]。另外有研究表明干擾素-α(0.5×106U/d皮下注射)可使皮膚型CM患者的皮損面積減少并且瘙癢減輕[9]。